лечебно-диагностический центр
тел. регистратуры: /3452/ 507-543
адрес: Тюмень, ул. М.Горького 44, 4 этаж
пн. - чт. с 9:00 до 17:00, пт. с 9:00 до 16:00,
сб. с 9:00 до 13:00
специалисты

наша лицензия

cанитарно- эпидемиологическое заключение

Субкортикальное кровоизлияние в головной мозг


Геморрагический инсульт: симптомы, диагностика, лечение

Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / stockdevil

Геморрагический инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу – это кровоизлияние в вещество головного мозга или под его оболочки или в желудочки. На практике под геморрагическим инсультом обычно считают кровоизлияние в мозг на фоне гипертонической болезни или атеросклероза сосудов с образованием, так называемых, гипертензивных гематом.

Геморрагическому инсульту чаще подвержены мужчины. А средний возраст больных составляет 60-65 лет. Риск развития геморрагического инсульта значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от геморрагического инсульта достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших.

Геморрагический инсульт бывает и в молодом возрасте, но обычно на фоне предшествующей патологии: артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, сосудистые мальформации такие как артериовенозные мальформации, каверномы, венозные ангиомы. Венозные ангиомы крайне редко приводят к кровоизлиянию в мозг.

Коды по МКБ 10 геморрагического инсульта: I61.0 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное), I61.1 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное), I61.2 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное), I61.3 (внутримохговое кровоизлияние в ствол мозга), I61.4 (внутримозговое кровоизлияние в мозжечок), I61.5 (внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое), I61.6 (внутримозговое кровоизлияние множественной локализации), I61.8 (другой внутримозговое кровоизлияние), I61.9 (внутримозговое кровоизлияние неуточненное), I62.0 (субдуральное кровоизлияние нетравматическое), I62.1 (нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние), I62.9 (внутричерепное кровоизлияние нетравматическое неуточненное).

Причины геморрагического инсульта.

Факторы риска развития геморрагического инсульта:

  • высокое артериальное давление;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение сигарет не является фактором риска внутримозгового кровоизлияния, но это не означает, что надо курить, т.к. курение – фактор риска ишемического инсульта;
  • наличие в анамнезе предыдущих ОНМК (любого типа);
  • нарушения функции печени, сопровождающиеся уменьшением уровня тромбоцитов и факторов свертывания в крови;
  • патология сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты);
  • плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО

    neirodoc.ru

    Внутримозговое кровоизлияние: причины, симптомы и лечение

    Внутримозговое кровоизлияние – это острое состояние, характеризующееся кровоизлиянием в ткань головного мозга, чаще в результате разрыва кровеносного сосуда. Как правило, у пострадавшего фиксируются как общемозговые симптомы, связанные с резким повышением внутричерепного давления (головная боль, рвота), так и очаговые (нарушения движений, чувствительности), возникающие при повреждении различных отделов ЦНС. Диагностика и лечение внутримозговых кровоизлияний должны проводиться на базе лечебных учреждений, оборудованных для терапии подобных больных.

    Причины возникновения

    Согласно мкб10 внутримозговое кровоизлияние возникает в результате наличия как предрасполагающих факторов, так и факторов, инициирующих разрыв сосуда. К предрасполагающим факторам относят:

    1. Аневризма сосуда, характеризующаяся местным расширением стенки сосуда (чаще артерии). Аневризмы бывают врожденные или же приобретенные.
    2. Сосудистая мальформация, характеризующаяся неправильным соединением множества небольших артерий и вен без капиллярного русла.
    3. Васкулит, связанный с воспалением стенки сосуда.
    4. Атеросклеротическое повреждение стенки сосуда.

    Читайте о факторах риска при мозговом кровоизлиянии новорожденных: основные причины патологии.

    Узнайте, чем опасно обширное кровоизлияние в мозг: последствия для пациентов.

    Однако одних только предрасполагающих факторов недостаточно. Для разрыва сосуда должен воздействовать инициирующий фактор:

    • гипертонический криз (часто у пожилых);
    • нарушения свертываемости крови;
    • ряд наркотических веществ, которые нарушают тонус сосудов;
    • внутриопухолевое кровоизлияние.

    Совместное действие нескольких факторов влечет за собой разрыв кровеносного сосуда, что приводит к развитию симптомов. Виды кровоизлияния:

    1. Субдуральное – характеризуется скоплением крови под твердой мозговой оболочкой.
    2. Субкортикальное мозговое кровоизлияние в полушария со скоплением крови на границе между корковыми отделами.
    3. Субарахноидальное – скопление крови под паутинной мозговой оболочкой.
    4. Внутрижелудочковое, характеризующееся попаданием крови в желудочки головного мозга.
    5. Смешанное, сочетающее в себе несколько видов кровоизлияний.

    Установить конкретный вид кровоизлияния помогают КТ и МРТ диагностика.

    Характерные симптомы

    Проявления внутримозгового кровоизлияния определяются локализаций поражения, особенностями организма больного. Однако выделяют ряд характерных признаков, в первую очередь связанных с общей симптоматикой:

    1. Начало заболевания острое, что связано с внезапным разрывом сосуда и кровоизлиянием в головной мозг.
    2. Первые симптомы заболевания развиваются на фоне гипертонического криза.
    3. Для начального этапа развития болезни характерно потеря сознания в связи с нарастанием внутримозгового давления.
    4. Тошнота, рвота, распирающая головная боль.
    5. Отдельная неврологическая симптоматика, связанная с очаговым характером поражения.

    Неврологические симптомы зависят от локализации места разрыва сосуда, скопления крови под мозговыми оболочками:

    1. При поражении базальных ядер отмечается потеря чувствительности, отсутствие движений на одной половине тела, нарушения движения глаз, зрения, проблемы с речью.
    2. При поражении коркового вещества больших полушарий симптомы зависят от места кровоизлияния.
    3. Повреждение таламуса приводит к нарушениям чувствительности, мышечных движений и движения глаз в вертикальном направлении.
    4. При повреждении мозжечка возникают: системные головокружения, рвота, нарушения походки, возможно развитие вклинивания ствола головного мозга в отверстие выхода из черепа, что при неоказании медицинской помощи, приводит к летальному исходу.

    Основные проявления внутримозгового кровоизлияния сочетают в себе различные симптомы, описанные выше. Они уже на этапе внешнего осмотра пациента позволяют поставить правильный диагноз.

    Диагностика заболевания

    Ведущее место в постановке диагноза занимает внешний осмотр больного с внимательной оценкой неврологических функций, а также сбор жалоб, истории развития симптомов, перенесенных или имеющихся заболеваний. Помимо этого, с успехом используют методы нейровизуализации, позволяющие локализовать очаг кровоизлияния и определить дальнейшую тактику лечения:

    1. Компьютерная томография, основанная на рентгенологическом методе, позволяет получить послойные срезы головного мозга на различном уровне. Благодаря этому врач может легко обнаружить следы кровоизлияния и косвенно оценить его объем.
    2. Магнитно-резонансная томография позволяет получить более точное изображение, однако ее проведение занимает 15–30 минут, что критично при внутримозговых кровоизлияниях.

    Иногда больным проводят люмбальную пункцию для оценки спинальной жидкости. При наличии кровоизлияния, цвет спинномозговой жидкости изменяется, имеет красноватый оттенок. Это позволяет судить о наличии факта разрыва сосуда, но ничего не говорит о месте скопления крови.

    Читайте, почему происходит субарахноидальное кровоизлияние в мозг – острая патология кровообращения.

    Чем грозит пациенту кавернома головного мозга: необратимые последствия.

    Знаете ли вы, что геморрагический спинальный инсульт встречается при высоком кровяном давлении?

     Основные способы лечения

    Лечение больных с внутримозговым кровоизлиянием делится на два больших подвида: консервативное и хирургическое. Консервативная терапия проводится всем больным с внутримозговым кровоизлиянием и включает в себя поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Как правило, пациентам показано подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Внимание уделяют профилактике последующей тромбоэмболии, а также лечению сопутствующих заболеваний.

    Нейрохирургическое лечение назначается после проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии и показано в следующих случаях:

    1. Локализация гематомы позволяет провести ее хирургическое удаление (поверхностное расположение в полушариях мозга, мозжечок, ствол головного мозга).
    2. Разрыв сосуда, обусловленный аневризмой.

    Адекватное нейрохирургическое лечение должно быть проведено в первые два дня после начала заболевания. По истечении этого срока оно неэффективно и может только ухудшить дальнейший прогноз у больного.

    (1 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...

    golmozg.ru

    Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние

  • Базисная терапия при инсульте
    • Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации
      • Санация дыхательных путей, установка воздуховода. При выраженных нарушениях газообмена и уровня сознания для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей выполняется эндотрахеальная интубация по следующим показаниям:
        • PaO 2 меньше 60 мм. рт. ст.
        • Жизненная емкость легких меньше 10 - 20 мл/кг.
        • Угнетение сознания до уровня сопора или комы.
        • Патологические нарушения дыхания (типа Чейн-Стокса, Биота, апноэстическое дыхание).
        • Признаки истощения функций дыхательной мускулатуры и нарастания дыхательной недостаточности.
        • Тахипноэ свыше 35 - 40 дыханий в минуту.
        • Брадипноэ менее 15 дыханий в минуту.
      • При неэффективности интубации трахеи проводят ИВЛ по следующим показаниям:
        • Брадипноэ менее 12 дыханий в минуту.
        • Тахипноэ более 40 дыханий в минуту.
        • Давление на вдохе менее 22 см вод. ст. (при норме 75 - 100).
        • PaO 2 меньше 75 мм рт. ст. при ингаляции кислорода (норма 75 - 100 при вдыхании воздуха).
        • PaCO 2 более 55 мм рт. ст. (норма 35 - 45).
        • P H менее 7.2 (норма 7.32 - 7.44).
      • Пациенты с острым инсультом должны быть под пульсоксиметрическим мониторингом (сатурация крови О 2 не ниже 95%). Нужно учесть, что вентиляция может существенно нарушаться во время сна.
      • Если выявлена гипоксия, то следует назначить оксигенотерапию (2-4 литра О 2 в минуту через назальную канюлю).
      • У пациентов с дисфагией, сниженными глоточным и кашлевым рефлексами сразу устанавливается оро- или назогастральный зонд и решается вопрос о необходимости интубации в связи с высоким риском аспирации.
       
    • Регуляция функции сердечно-сосудистой системы
      • Общие принципы

        Осуществляется поддержание оптимального АД, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса. При увеличении АД на каждые 10 мм.рт.ст от уровня АД >180 мм.рт.ст риск нарастания неврологического дефицита увеличивается на 40%, а риск плохого прогноза на 25%.

        При артериальной гипертензии необходимо не допускать резкого снижения АД (может вызвать гипоперфузию ткани мозга). Независимо от наличия артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и характера состоявшегося острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт ишемический, геморрагический, неустановленного характера) с целью профилактики повторного инсульта всем пациентам с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты.

        Ориентировочно АД следует поддерживать на цифрах 180-190/100 мм. рт. ст. у больных с артериальной гипертензией, на уровне 160/90 мм. рт. ст у нормотоников, при лечении тромболитиками на уровне 185/110 мм. рт. ст. При этом первоначально снижают АД не более чем на 10 – 15% от исходного, и не более чем на 15-25% в течение первых суток терапии. Необходимо учитывать, что цифры максимально допустимого повышения АД носят во многом декларативный характер, и по данным ряда автора колеблются от 180 до 200 мм.рт.ст.

        При изменениях на ЭКГ (аритмии, подъем сегмента ST, изменение зубцов Т и др.) проводится ЭКГ-мониторинг в течение 24-48 часов и соответствующее лечение совместно с терапевтами или кардиологами. Если на начальной ЭКГ нет изменений и отсутствует кардиальная патология в анамнезе, то, как правило, нет необходимости в ЭКГ-мониторинге.

         
      • Гипотензивная терапия

        Контроль АД при внутримозговом кровоизлиянии осуществляется по следующему алгоритму (рекомендации the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, 2007 update):

        • При уровне АД систолического >200 мм.рт.ст или среднего артериального давления > 150 мм.рт.ст применяют активное снижение АД путем постоянной внутривенной инфузии, с частым контролем уровня АД каждые 5 минут.
        • При уровне АД систолического 180 - 200 мм.рт.ст или среднего артериального давления 130 - 150 мм.рт.ст, и при отсутствии данных (или подозрения) на повышение внутричерепного давления, применяют умеренное снижение АД (т.е. среднее АД 110, или целевой уровень АД 160/90 ) путем периодического болюсного или постоянного внутривенного введения гипотензивных препаратов с оценкой клинического состояния больного каждые 15 минут.
        • При уровне АД систолического >180 мм.рт.ст или среднего артериального давления >130 мм.рт.ст, и при наличии данных (или подозрения) на повышение внутричерепного давления, рассматривают необходимость мониторинга внутричерепного давления (путем установки датчиков) и снижения АД путем периодического болюсного или постоянного внутривенного введения гипотензивных препаратов. При этом целевой уровень церебрального перфузионного давления 60-80 мм.рт.ст. Церебральное перфузионное давление (CPP) рассчитывается по формуле CPP = MAP - ICP, где MAP — среднее артериальное давление в мм.рт.ст (АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3), ICP — внутричерепное давление в мм.рт.ст

        Ниже приведены гипотензивные препараты для внутривенного введения, которые используются при кровоизлияниях в мозг.

        Препараты. Болюсное в/в введение Постоянное в/в введение
        Лабеталол 5-20 мг каждые 15 мин 2 мг в мин (максимально 300 мг в сутки)
        Никардипин Не применяется 5-15 мг в час
        эсмолол 250 мкг/кг пульсовое введение 25-300 мкг/кг/мин
        эналаприл 1,25-5 мг пульсовое введение каждые 6 часов. В связи с риском резкого снижения АД, начальная тестовая доза эналаприла должна составлять 0,625 мг. Не применяется
        гидралазин 5-20 мг пульсовое введение каждые 30 мин 1,5-5 мкг/кг/мин
        нитропруссид натрия (Ниприд) Не применяется 0,1-10 мкг/кг/мин
        нитроглицерин Не применяется 20-400 мкг/мин
         
      • Коррекция артериальной гипотензии.

        При артериальной гипотензии ( АД 100 – 110/60 – 70 мм. рт. ст. и ниже) проводится в/в введение коллоидных или кристаллоидных растворов ( изотонический р-р хлорида натрия , альбумин р-ор , полиглюкин ) или назначаются вазопрессоры: допамин (начальная доза 5-6 мкг/кг•мин, или 50 – 200 мг разводят в 250 мл изотонического р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 6 12 капель/мин ), или норадреналин (начальная доза 0,1-0,3 мкг/кг•мин), или фенилэфрин ( Мезатон ) 0,2-0,5 мкг/кг•мин.

        Дозы постепенно повышают до достижения уровня центрального перфузионного давления более 70 мм рт. ст. Если нет возможности измерения внутричерепного давления и расчета центрального перфузионного давления, то в качестве ориентира при введении прессорных аминов принимают уровень среднего АД 100 мм рт.ст (АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3). или можно ориентироваться на величину систолического АД – 140 мм рт. ст. Увеличение дозировок вазопрессорных препаратов прекращают при достижении необходимого уровня АД, центрального перфузионного давления или при возникновении побочных эффектов.

         
       
    • Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы
      • Контроль уровня глюкозы (поддержание нормогликемии) Необходимо корригировать гипергликемию более 10 ммоль/литр титрованием инсулина, а гипогликемию ( 10-20% глюкозы в/в. Не следует вводить растворы, содержащие глюкозу, до определения уровня гликемии, а также всем тяжелым и нестабильным пациентам с инсультом в 1-2 сутки лечения (при отсутствии гипогликемии). Введение инсулина повышает потребность в К + поэтому, приближаясь к окончанию инфузии инсулина можно перейти на введение глюкозо-калиево-инсулиновой смеси.  
      • Контроль водно-электролитного баланса

        Концентрация ионов натрия в плазме крови в норме составляет 130-150 ммоль/литр, осмоляльность сыворотки крови 280-295 мосм/кг H 2 O, суточный диурез составляет 1500 плюс- минус 500 мл/сутки. Рекомендуется поддержание нормоволемии; в случае повышения внутричерепного давления можно допустить небольшой отрицательный водный баланс (300-500 мл/сут). Пациентам с нарушенным сознанием и показаниями к интенсивной терапии необходимо катетеризировать центральную вену для мониторинга гемодинамических показателей.

        Изотонический раствор хлорида натрия, низкомолекулярные декстраны , раствор бикарбоната натрия в настоящее время не рекомендуются для нормализации водно-электролитного баланса. Также противопоказано введение мочегонных препаратов ( фуросемид ( Лазикс )) в первые часы после развития инфаркта без определения осмоляльности крови, что может только усугубить дегидратацию.

         
       
    • Регуляция гипертермии

      Необходимо снижать температуру тела , если она равна 37,5ºC и выше. Рекомендуется парацетамол ( Перфалган УПСА , Эффералган ), напроксен ( Налгезин , Напроксен-акри ), диклофенак ( Вольтарен р-р д/ин. , Диклофенак р-р д/ин. ), физическое охлаждение, нейро-вегетативная блокада. При выраженной гипертермии вводят аспизол в/в или в/м 0,5-1,0 г, или дантролен в/в 1 мг/кг, максимальная общая доза 10 мг/кг/сут. R. Zweifler и соавторы сообщили о хороших результатах в/в применения сульфата магния ( Магния сульфат р-р д/ин. ) болюс 4-6 г и затем инфузия 1-3 г/час до максимальной дозы 8,75-16,75 г. Реакция пациентов на вмешательство (снижение температуры тела не вызывало у них дискомфорта) и потенциальные нейропротекторные свойства магнезии делают ее использование еще более привлекательным.

       
    • Уменьшение отека головного мозга

      Ниже приведены методы, применяемые для уменьшения отека мозга и снижения внутричерепного давления при инсультах, в порядке увеличения эффективности их действия и, как правило, последовательности их применения.

      • Использование кортикостероидов (например, дексаметазона ( Дексаметазон р-р д/ин. )) при инсульте как ишемическом, так и геморрагическом, не находит подтверждения их позитивного влияния на уменьшения отека головного мозга в клинических испытаниях. При этом препараты данной группы обладают серьезными побочными эффектами (повышение свертываемости крови, уровня сахара крови, развитие желудочного кровотечения и т.д.). Все это заставляет большинство клиницистов отказаться от их применения. Тем не менее в рутинной практике в ряде случаев, в частности при обширных инфарктах с выраженной зоной перифокального отека, тяжелом течении инсульта, порой прибегают к назначению дексаметазона в течение нескольких дней.
      • Стабилизация систолического АД на уровне 140-500 мм. рт. ст.. Поддержание на оптимальном уровне нормогликемии (3,3-6,3 ммоль/литр), нормонатриемии (130-145 ммоль/литр), осмоляльности плазмы (280-290 мосм), почасового диуреза (более 60 мл в час. Поддержание нормотермии.
      • Поднятие головного конца кровати на 20-30%, устранение компрессии вен шеи, избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома и психомоторного возбуждения.
      • Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга и угрозе вклинения (т.е. при нарастании головной боли, нарастании угнетения сознания, неврологической симптоматики, развитии брадикардии, анизокории (неравенства величины зрачков правого и левого глаза)), и не показано при стабильном состоянии больного. Назначают глицерин 1 г/кг/сут 50% per os на 4-6 приемов (или глицерол в/в капельно 40 мл на 500 мл 2,5% р-ра хлорида натрия в течение 1,5-2 часов ), или маннитол ( Маннит р-р д/ин. ) 0,5-1,0 г/кг веса 15% в/в за 20-30 мин каждые 4-6 часов до 2-5 дней (при поддержании осмоляльности плазмы на уровне 295-298 мосм/кг H 2 O). Для сохранения осмотического градиента необходимо возмещение потерь жидкости.
      • При неэффективности осмодиуретиков возможно использование 10-25% альбумина (1,8-2,0 г/кг веса), 7,5-10% NaCl (по 100,0 2-3 раза в день) в сочетании с гипертоническими растворами гидроксиэтилкрахмалов ( Рефортан 10% 500-1000 мл/сут).
      • Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. Умеренная гипервентиляция (в норме – дыхательный объем 12-14 мл/кг идеальной массы тела; частота дыхательных движений 16-18 в минуту) приводит к быстрому и значительному снижению внутричерепного давления, эффективность ее сохраняется 6-12 ч. Однако длительная гипервентиляция (более 6 часов) используется редко, поскольку вызванное ею снижение мозгового кровотока может приводить к вторичному ишемическому повреждению вещества мозга.
      • При неэффективности указанных выше мер применяют недеполяризующие миорелаксанты ( векурониум , панкурониум ), седативные препараты ( диазепам , тиопентал , опиаты, пропофол ), лидокаин ( Лидокаина гидрохлорида р-р д/ин. ).
      • При неэффективности указанных выше мер показано погружение больного в барбитуратную кому (путем в/в введения тиопентала натрия до исчезновения биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме или пентобарбитала по 10 мг/кг каждые 30 минут или 5 мг/кг каждый час, предварительно разделив на 3 дозы или при непрерывном введении - 1 мг/кг/час).
      • При неэффективности лечения возможно применения церебральной гипотермии (32-34º С в течение 48-72 часов под седативными препаратами, а если это невозможно, применяется комбинация седативные препараты+миорелаксанты+ИВЛ). Другой возможностью при нарастании отека и вклинения является хирургическая декомпрессия - гемикраниотомия которая, по данным ряда авторов, снижает смертность среди пациентов моложе 50 лет, у которых медикаментозно не удается снизить внутричерепное давление и предотвратить развитие дислокации.
      • Дренирование цереброспинальной жидкости через вентрикулостому (дренаж, установленный в передний рог бокового желудочка), особенно в условиях гидроцефалии, является эффективным методом снижения внутричерепного давления, но обычно применяется в случаях проведения мониторинга внутричерепного давления через вентрикулярную систему. Осложнениями вентрикулостомии являются риск инфицирования и кровоизлияния в желудочки мозга.
       
    • Симптоматическая терапия
      • Противосудорожная терапия

        При одиночных судорожных припадках назначают диазепам (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия ), и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. При купировании эпилептического статуса назначается реланиум (диазепам), или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин.

        При неэффективности: вальпроевая кислота 6-10 мг/кг в/в в течение 3 - 5 мин, затем 0,6 мг/кг в/в капельно до 2500 мг/сут, или оксибутират натрия (70 мг/кг на изотоническом р-ре со скоростью 1 – 2 мл/мин).

        При неэффективности тиопентал в/в болюсом 250-350 мг, затем в/в капельно со скоростью 5-8 мг/кг/час, или гексенал в/в болюсом 6-8 мг/кг, затем в/в капельно со скоростью 8-10 мг/кг/час.

        При неэффективности указанных средств проводят наркоз 1-2 хирургической стадии закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 1:2 продолжительностью 1,5-2 часа после окончания судорог.

        При неэффективности указанных средств проводят длительный ингаляционный наркоз в сочетании с миоралаксантами.

         
      • Психомоторное возбуждение.

        При психомоторном возбуждении назначают диазепам 10 – 20 мг в/м или в/в, или оксибутират натрия 30 – 50 мг/кг в/в, или сульфат магния ( Магния сульфат ) 2 – 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 – 10 мг в/в или в/в. В тяжелых случаях барбитураты.

        Для кратковременной седации предпочтительно использовать фентанил 50-100 мкг, или тиопентал натрия 100-200 мг или пропофол 10-20 мг. Для проведения процедур средней длительности и транспортировки на МРТ рекомендуется морфин 2-7 мг, или дроперидол 1-5 мг. Для продолжительной седации наряду с опиатами можно применять тиопентал натрия (болюс 0,75-1,5 мг/кг и инфузия 2-3 мг/кг/час), или диазепам, или дроперидол (болюсы 0,01 - 0,1 мг/кг), или пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг; инфузия 0,6-6 мг/кг/час), к которым обычно добавляют анальгетики.

         
       
    • Адекватное питание больного

      Должно быть начато не позднее 2-х суток от начала заболевания. Самостоятельное питание назначается при отсутствии нарушений сознания и возможности глотать. При угнетении сознания или нарушении акта глотания проводят зондовое питание специальными питательными смесями, общая энергетическая ценность которых должна составлять 1800-2400 ккал/сут, суточное количество белка 1,5 г/кг, жиров 1 г/кг, углеводов 2-3 г/кг, воды 35 мл/кг, суточное количество вводимой жидкости не менее 1800-2000 мл. Зондовое питание проводят если у больного имеется неукротимая рвота, шок, кишечная непроходимость или ишемия кишечника.

       
    • Профилактика и лечение соматических осложнений

      Соматические осложнения возникают у 50-70% больных с инсультом и чаще являются причиной смерти больных инсультом, чем непосредственно церебральные нарушения.

      • Пневмония

        Пневмония является причиной смерти 15-25% пациентов с инсультом. Большинство пневмоний у пациентов с инсультом связано с аспирацией. Нельзя разрешать пероральное питание, если есть нарушение сознания или глотания, отсутствуют глоточный и/или кашлевой рефлексы.Гиповентиляция при пневмонии (и как следствие - гипоксемия) способствует нарастанию отека головного мозга и угнетения сознания, а также усилению неврологического дефицита. При пневмониях, как и при других инфекциях, должна назначаться антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей внутрибольничных инфекций.

        Профилактическая антибиотикотерапия рекомендуется при:

        • нарушении откашливания,
        • катетеризации мочевого пузыря,
        • пролежнях,
        • повышении температуры тела выше 37 градусов.
        Также при пневмонии могут применяться:
        • Регулярная аспирация электроотсосом содержимого ротоглотки и трахеобронхеального дерева.
        • Поворачивание больного со спины на правый и левый бок каждые 2-3 часа.
        • Использование противопролежневых виброматрасов.
        • Назначение отхаркивающих средств.
        • Дыхательная гимнастика.
        • Вибрационный массаж грудной клетки 2-3 раза в день .
        • Ранняя мобилизация больного.

        При тяжелом и среднетяжелом течении пневмонии с обильным количеством мокроты и нарастающей дыхательной недостаточностью эффективно проведение санационных бронхоскопий с отмыванием гнойной мокроты, а также максимально раннее определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам с целью скорейшего назначения адекватной антибиотикотерапии. Смотрите подробнее статью Пневмонии

         
      • Респираторный дистресс-синдром

        Осложняет тяжело протекающие пневмонии. При нем повышается проницаемость альвеол и развивается отек легких. Для купирования острого респираторного дистресс синдрома назначают оксигенотерапию через назальный катетер в сочетании с внутривенным введением фуросемида ( Лазикса ) и/или диазепама .

         
      • Пролежни Для профилактики развития пролежней необходимо:
        • С первого дня регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими растворами (камфорный спирт), нейтральным мылом со спиртом, припудривание складок кожи тальком.
        • Поворачивать больного каждые 3 часа.
        • Установить ватно-марлевые круги под костные выступы.
        • Использовать противопролежневые вибрирующие матрасы.
        • Назначение витамина С и поливитаминов.
         
      • Профилактика флеботромбоза нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
        • Профилактика флеботромбозов и ТЭЛА при инсультах начинается с первого дня поступления больного в стационар, если ясно, что он будет длительно обездвижен (т.е. при наличии грубых параличей конечностей, тяжелом состоянии больного).
        • С первого дня необходимо проводить бинтование эластичным бинтом ног до середины бедра, или применение периодической пневмокомпрессии, или применение чулок с градуированной компрессией, приподнимание ног на 10-15º.
        • Через 3 - 4 дня от начала кровоизлияния в мозг, при уверенности в том, что кровотечение остановленно (т.е. при стабилизации или регрессе симптоматики, отсутствии данных за увеличение кровоизлияния в размерах при повторной КТ), больным с гемиплегией и тяжелым больным с угнетением сознания профилактически назначают:
          • Перорально антикоагулянты непрямого действия фениндион ( Фенилин ) или варфарин ( Варфарекс , Варфарин Никомед ) в дозах, стабилизирующих МНО на уровне 2,0.
          • Или низкомолекулярный гепарин ( надропарин ( Фраксипарин ) 0,3 – 0,6 мл. п/к 2 раза/сут., дальтепарин (фрагмин) 2500 Ед/сут подкожно однократно (один шприц).
          • Или эноксапарин ( Клексан ) 20 – 40 мг/сут подкожно однократно (один шприц).
          • Или сулодексид ( Вессел Дуэ Ф ) 2 раза в сутки по 1 ампуле (600 LSU) в/м в течение 5 дней, затем перорально по 1 капс (250 LSU) 2 раза в день.
          • Антикоагулянтная терапия проводится под контролем АЧТВ на уровне, превышающем в 1,5-2 раза верхнюю границу нормы. Если тромбоз развился до начала терапии, профилактику проводят по той же схеме.
        • Больные с кровоизлиянием в мозг и острым тромбозом легочных вен (ТЭЛА) являются потенциальными кандидатами для установки кава-фильтра. При решении вопроса о необходимости проведения длительной антифибринолитической терапии через несколько недель после установки кава-фильтра необходимо учитывать причину кровоизлияния (амилоидоз (высокий риск повторного кровоизлияния) по сравнению с гипертензией), наличие у больного заболеваний с высоким риском артериального тромбоза (как то фибриляция предсердий), мобильность больного.
        • С профилактической целью показана пассивная и при возможности активная «ходьба в постели» со сгибанием ног, эмитирующим ходьбу по 5 мин 3-5 раза в день.
         
      • Профилактика контрактур в конечностях

        Пассивные движения со 2-го дня (10 – 20 движений в каждом суставе через 3 – 4 часа, валики под колени и пятки, слегка согнутое положение ноги, ранняя мобилизация больного (в первые дни заболевания) в отсутствие противопоказаний, физиотерапия.

         
      • Профилактика стресс-язв

        Профилактика острых пептических язв желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника включает в себя раннее начало адекватного питания и профилактическое назначение таких препаратов, как Альмагель , или Фосфалюгель , или нитрат висмута, или карбонат натрия перорально или через зонд. При развитии стрессовых язв (боли, рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул, бледность, тахикардия, ортостатическая гипотензия) назначают блокатор гистаминовых рецепторов гистадил 2 г в 10 мл физ. раствора в/в медленно 3-4 раза в сутки, или этамзилат ( Дицинон ) 250 мг 3-4 раза в сутки в/в. При продолжении кровотечения назначают апротинин ( Гордокс ) в начальной дозе 500 000 ЕД, затем по 100 000 ЕД каждые 3 часа. При продолжающемся кровотечении проводятся гемотрансфузия или плазмотрансфузия, а также хирургическое вмешательство.

         
       
     
  • www.smed.ru

    Субкортикальное кровоизлияние

    Геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг – это одно из самых тяжелых поражений, последствия которого зависят от причин, вызвавших такое состояние. Самым эффективным методом лечения считается операция, но в некоторых случаях используют и медикаментозную терапию.

    Оглавление:

    Вероятность негативных последствий определяется скоростью обращения к врачу и постановки им диагноза. Это очень важно, ведь риск летального исхода при такой патологии очень высок.

    Что такое кровоизлияние в мозг

    Так называется острое нарушение церебрального кровообращения, когда происходит излитие крови из сосудов в желудочки или ткани головного мозга. Другое наименование этой патологии – инсульт. Он может быть разных видов в зависимости от места излития крови. Выделяются геморрагический и ишемический инсульт. Первый вид и представляет собой обширное внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние. Такое состояние характерно для людей среднего и пожилого возраста, но отмечаются случаи инсульта у новорожденных, что связано с осложненными или преждевременными родами.

    Симптомы

    Кровоизлияние в разные отделы мозга имеет определенные симптомы, но есть и несколько общих признаков такого состояния. К ним относятся следующие:

    • тошнота и рвота;
    • сильное напряжение шейных мышц;
    • онемение конечностей, лица или половины тела;
    • внезапная слабость и головокружение;
    • сильнейшая головная боль;
    • видение окружающей обстановки в красном цвете.

    С учетом от места кровоизлияния симптомы меняются. При каждом виде инсульта наблюдаются некоторые признаки из списка общих и несколько характерных только для данной формы. Кровоизлияние в мозжечок проявляется следующим образом:

    • нарушение дыхания;
    • сильнейшая боль в области затылка;
    • головокружение;
    • кома;
    • сильная рвота;
    • наклонение головы назад или в сторону;
    • сужение зрачка.

    Еще одна разновидность инсульта – кровоизлияние в глубокие и дальние отделы мозга. Его признаки немного отличаются от общих симптомов:

    • брадикардия;
    • тошнота, рвота;
    • гипертермия;
    • глаза не реагируют на свет;
    • потеря глубоких рефлексов;
    • нарушение работы дыхательной системы;
    • резкая потеря сознания, головокружение или другие неврологические симптомы.

    Когда произошло кровоизлияние в белое или серое вещество полушарий мозга, появляются ярко выраженные психические нарушения и судороги. На фоне этого также наблюдаются следующие признаки:

    • ухудшение тактильных ощущений;
    • перевозбуждение;
    • нарушение право-левого ориентирования;
    • припадки;
    • астереогноз;
    • внезапное угнетение сознания;
    • низкий мышечный тонус.

    Признаки

    Симптомы инсульта описывают ощущения самого больного. Окружающим распознать, что у человека случилось кровоизлияние, можно по следующим признакам:

    • эпилептические судороги, приступы;
    • багровое или синюшное лицо;
    • непроизвольный выход кала и мочи;
    • паралич конечностей;
    • «парусящая» щека с пораженной стороны;
    • расхождение глаз или расширенный зрачок с пораженной стороны;
    • повернутый в сторону или искривленный язык.;
    • человек не может произнести простейшие фразы.

    Механизм возникновения заболевания

    Кровь внутри организма движется по замкнутой системе сосудов. Каждый из них благодаря своей высокой эластичности должен выдерживать значительные нагрузки. Со временем сосуды начинают истончаться, становятся более проницаемыми и хрупкими. Результат – может случиться их прорыв, что и приведет к кровотечению. То же касается сосудов головного мозга, которые питают этот орган кислородом. Кровоизлияние в нем происходит так:

    • из-за высокого давления происходит разрыв сосудов головного мозга;
    • определенное количество крови вытекает и заполняет пространство между тканями;
    • появившаяся гематома или геморрагическое пропитывание сдавливает окружающие ткани;
    • это приводит к отеку головного мозга, изменениям речи, движений и зрения.

    Причины

    Основной причиной, почему в головном мозге образуются гематомы, выступает снижение прочности и повреждение сосудов. Это происходит из-за повышения на них нагрузки, что возникает после некоторых заболеваний. Кровоизлияние в головной мозг развивается по причине следующих заболеваний и ситуаций:

    • тяжелые стрессы;
    • чрезмерные физические нагрузки;
    • травмы черепа;
    • опухоль головного мозга;
    • аневризмы сосудов мозга;
    • заболеваний, сопровождаемые повышенной кровоточивостью, например, цирроз печени или гемофилия;
    • артериальная гипертензия;
    • прием антикоагулянтов, которые разжижают кровь;
    • мальформация – патологическое переплетение сосудов;
    • сахарный диабет;
    • употребление алкоголя или наркотиков;
    • повышенный холестерин;
    • ожирение;
    • возраст старше 50 лет;
    • атеросклероз.

    Почему геморрагический инсульт возникает после психического перенапряжения

    Стресс сопровождается выраженным сжатием сосудов. Результатом является уменьшение просвета внутри них, что ухудшает процесс кровообращение. Если такое состояние сохраняется на протяжении длительного времени, то интенсивность питания тканей головного мозга понижается. Это приводит к кислородному голоданию и торможению основных процессов. Спазм сосудов и отрицательное влияние переживаемых эмоций и является причиной инсульта.

    Виды кровоизлияний

    Классификация инсульта разделяет его на виды с учетом от места возникновения кровоизлияния. По этому принципу патология может представлять собой:

    • внутрижелудочковые кровоизлияния, когда кровь попадает в полость желудочков и высок риск их гемотампонады, т.е. закупорки;
    • эпидуральные кровотечения, развивающиеся в результате травм головы или переломов;
    • субдуральные кровотечения, при которых кровь попадает в полость между оболочками головного мозга;
    • внутрицеребральные кровотечения, когда кровь моментально проникает в ткани головного мозга;
    • субкортикальное кровоизлияние, когда кровь скапливается на стыке затылочной, теменной, лобной и височной долей;
    • субарахноидальные кровоизлияния, при которых кровь проникает в промежуток между средней и внутренней оболочкой.

    Осложнения

    Самым неблагоприятным исходом инсульта является смерть пациента. По статистике около половины больных не переживают данное состояние, а те, кто смогли его перенести, остаются инвалидами из-за слабости рук и ног и неразборчивости речи. У некоторых пациентов после инсульта развиваются еще более серьезные осложнения, такие как:

    Диагностика

    Для подтверждения диагноза врач использует разные методики – неотложные и ряд применяемых не так часто. К основным исследованиям относятся:

    • опрос, если больной находится в сознании;
    • проверка нервных рефлексов – зрения, чувствительности конечностей;
    • измерения пульса, давления, ЭКГ;
    • люмбальная пункция для обнаружения проникновения крови в спинномозговую жидкость;
    • магнитно-резонансная томография головного мозга(МРТ) для обнаружения гематомы, опухоли и смещений долей мозга;
    • ангиография – исследование сосудистой сети, которое помогает обнаружить артериальные аневризмы и мальформации.

    Лечение

    Терапия определяется причиной, вызвавшей кровоизлияние, его типом и местом локализации гематомы. Существует 2 способа лечения инсульта:

    1. Медикаментозное. Цель консервативной терапии – стабилизировать состояние больного, снизить артериальное давление, улучшить свертываемость крови, уменьшить отек головного мозга и возобновить нервные ткани.
    2. Оперативное. Показано в случае больших и свежих кровоизлияний. При назначении операции учитываются общее состояние организма, место скопления крови и ее объем.

    Медицинские препараты

    При выборе медикаментозного лечения стоит знать, что здесь высок риск повторения кровоизлияния. По этой причине чаще специалисты отдают предпочтение операции. Если объем излившейся в мозг крови совсем небольшой, то лечение геморрагического инсульта в остром периоде проводится при помощи следующих групп лекарств:

    1. Кровеостанавливающие. Здесь часто применяется средство Дицинон. Активным веществом в составе является этамзилат. Гемостатический эффект развивается уже черезминут. Важно, чтобы причиной инсульта не был прием антикоагулянтов, иначе Дицинон применяют с осторожностью. Преимуществом препарата является небольшое количество побочных действия и быстрый эффект.
    2. Осмотические диуретики. Необходимы для уменьшения отека головного мозга. Например, препарат Маннитол. Основан на одноименном действующем веществе. Помимо отека мозга препарат имеет большой список показаний. Минусом можно считать побочный реакции вплоть до судорог и мышечной слабости.
    3. Снижающие артериальное давление. Сюда относят спазмолитики, ингибиторы АТФ и бета-блокаторы. Представителем этой группы является препарат Капотен. Он основан на каптоприле. Показанием к применению является высокое давление. Преимуществом препарата выступает возможность совмещения с приемом других лекарств. Недостатком же считается большое количество побочных эффектов.

    Операция при инсульте

    Только лечащий врач может определить целесообразность операции для каждого пациента. Показаниями к ее проведению являются следующие критерии:

    • тяжелое состояние пациента;
    • кровоизлияние в боковом желудочке;
    • объем крови, попавшей в мозговую ткань, больше 50 мл.

    Целью операции является удаление кровяного сгустка из головного мозга. Она может проводиться разными способами, основными из которых являются:

    1. Трепанация черепа. Проводится под общим наркозом, если у пациента обширное внутримозговое кровоизлияние.
    2. Малоинвазивная операция. Над местом образования сгустка делают отверстие, куда вставляют катетер, который растворяет сгусток крови. Затем его извлекают. Процедура длится в течение 2 дней, на протяжение которых новые порции раствора вливают каждые 6 часов.
    3. Стереотаксическое удаление. В этом случае используют специальный прибор, который тоже предназначен для доставки к участку поражения особого раствора.

    Последствия

    Если адекватная помощь была оказаны в первые часы после обнаружения инсульта, то вероятность негативных последствия снижается. Некоторые пациенты все же лишаются некоторых жизненно важных функций. Последствия мозгового кровоизлияния, в том числе обширного:

    • нарушение речи, координации движений и мимики лица;
    • паралич одной из половин тела – левой или правой;
    • расстройство чувствительности рук или ног;
    • эпилепсия.

    Как восстановиться после кровоизлияния в мозг

    Для восстановления после инсульта требуется много времени и сил. Программа реабилитации должна разрабатываться для каждого пациента индивидуально. Она включает:
    1. Лечебную физкультуру. Гимнастика помогает снизить вероятность повторного кровоизлияния. Пациенту могут быть назначены дыхательные упражнения, йога, пилатес.
    2. Диету. Из рациона обязательно нужно исключить копчености, сладости, жирные сорта мяса, а при сахарном диабете – некоторые овощи и фрукты. Оптимальным в этом случае является стол №10.
    3. Речевую методику. При нарушениях речи пациенту требуются занятия с логопедом для восстановления нормальной функции речевого аппарата.
    4. Психотерапевтическую методику. Предполагает преодоление депрессивного состояния, связанного с тем, что пациент не может вести свою привычную жизнь.

    Профилактика

    Инсульт с кровоизлиянием в мозг – серьезное заболевание, выживаемость после которого составляет около 50%. По этой причине важно проводит профилактику этого состояния за счет следующих мер:

    • отказ от алкоголя и курения;
    • поддержание в норме своего веса;
    • прием разжижающих кровь препаратов только по назначению врача;
    • лечение гипертонии;
    • соблюдение здорового образа жизни;
    • после 35 лет ежегодно проверять уровень холестерина.

    Видео

    Информация представленная на сайте носит ознакомительный характер. Материалы сайта не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

    Источник: http://vrachmedik.ru/646-krovoizliyanie-v-mozg.html

    Что такое внутримозговое кровоизлияние?

    Внутримозговое кровоизлияние — это один из видов инсульта, вызванный кровотечением внутри самой мозговой ткани. Это состояние крайне опасно для жизни человека.

    Инсульт возникает, когда мозг лишается кислорода из-за паузы в его кровоснабжении. Внутримозговое кровоизлияние чаще всего вызывается гипертонией, артериовенозными мальформациями или черепно-мозговыми травмами. Лечение в основном сосредоточено на остановке кровотечения, удалении тромба (гематомы), а также ослаблении давления на мозг.

    Причины внутримозгового кровоизлияния, факторы риска

    Высокое кровяное давление (гипертония) является наиболее частой причиной внутримозгового кровоизлияния.

    Крошечные артерии поставляют кровь к самым глубоким слоям головного мозга. Высокое кровяное давление может провоцировать эти тонкостенные артерии к разрыву, давая возможность крови попадать прямо в мозговые ткани. Кровь накапливается и образует сгусток, который называется гематома. Эта гематома растет и оказывает давление на окружающие ткани (см. рисунок 1).

    Повышение внутричерепного давления (ВЧД) делает больного вялым и снижает его способности к концентрации. Когда образуется гематома, область, сдавленная инородным телом, лишается кислорода. Так возникает инсульт. Поскольку клетки в непосредственной близости от сгустка отмирают, высвобождаются токсины, повреждающие головной мозг в области, ближайшей к гематоме.

    Артериовенозные мальформации (скопление аномально сформированных кровеносных сосудов, нарушающее нормальный кровоток) и опухоли так же могут вызвать кровотечение в головном мозге (на рисунке справа).

    У молодых пациентов основной причиной может быть неправильное формирование сосудов головного мозга.

    Другие распространенные причины кровоизлияний мозга это:

    • черепно-мозговая травма или любая травма с сильным сопутствующим ушибом головы;
    • разрыв аневризмы мозга;
    • употребление средств, разжижающих кровь;
    • опухоли с кровотечениями;
    • употребление наркотиков (вызывает тяжелую гипертензию и приводит к кровоизлиянию);
    • нарушения свертываемости крови (например, гемофилия, серповидно-клеточная анемия).

    Любой человек может пострадать от внутримозгового кровоизлияния, но его риск существенно увеличивается с возрастом. По данным клиники Мэйфилд (США), мужчины подвергаются более высокому риску, чем женщины, как и люди среднего возраста японского или афроамериканского происхождения.

    Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние наиболее часто возникает в результате гипертонического повреждения стенки кровеносного сосуда (например, гипертензия, эклампсия, злоупотребление наркотиками), но оно также может быть связано с саморегуляторной дисфункцией при чрезмерной интенсивности мозгового кровотока (например, при реперфузионном повреждении, геморрагической трансформации, холодовом воздействии).

    Иногда причиной является измененный гемостаз (тромболизис, геморрагический диатез), геморрагический некроз (например, опухоль, инфекция) или венозный отток при церебральном тромбозе.

    Непроникающие и проникающие черепно-мозговые травмы так же являются распространенными причинами внутримозговых кровоизлияний. Пострадавшие, подвергнувшиеся тупой травме головы и получившие варфарин или клопидогрел, значительно более подвержены внутримозговым кровоизлияниям, чем пациенты, лечение которых проводилось по другой схеме.

    Виды внутримозговых кровоизлияний

    По происхождению (локализации) внутримозговые кровоизлияния можно разделить на такие виды:

    Кортикальная область — это область больших полушарий мозга.

    Субкортикальное пространство — это ткани мозга, располагающиеся сразу под корой головного мозга.

    Церебральное долевое кровоизлияние обозначает долевое расположение гематомы. Например, гематома может находиться в височной, затылочной, лобной или теменной доле мозга.

    На рисунке 2 показаны различия между кровоизлиянием в ткани мозга и субарахноидальным кровоизлиянием (в оболочку, окружающую мозг).

    Какие части мозга наиболее склонны к кровоизлияниям?

    Деление происходит в следующем порядке:

    Различают также глубокое и неглубокое кровоизлияние.

    Существенные различия в видах кровоизлияний более важны при постановке точного диагноза и непосредственно для врача, проводящего лечение. Общая клиническая картина всех видов кровоизлияний в целом схожа, наблюдаются аналогичные симптомы.

    Симптомы внутримозгового кровоизлияния

    Клинические проявления внутримозгового кровоизлияния определяются размером и расположением гематомы.

    Основными симптомами являются:

    • повышение давления;
    • нарушение сердечного ритма;
    • лихорадка;
    • ригидность затылочных мышц (отвердение затылка);
    • геморрагия сетчатки глаза;
    • анизокория (разный размер зрачков);
    • характерна также очаговая симптоматика.

    Кровоизлияние может вызывать различные симптомы при разной локализации гематомы:

    1. Кора головного мозга:

    • контралатеральный гемипарез;
    • контралатеральная потеря чувствительности;
    • контралатеральный парез глаз;
    • гомонимная гемианопсия (частичная слепота, односторонняя);
    • афазия (нарушение уже сформировавшейся речи);
    • апраксия (нарушение движений, невозможность выполнить обычное движение, например, взять в руки чашку);
    • невозможность сконцентрироваться.
    • контралатеральная потеря чувствительности;
    • гемипарез;
    • парез глаз;
    • гемианопсия;
    • миоз (сужение зрачков);
    • афазия;
    • спутанность сознания.

    4. Хвостатое ядро мозга (стриатум):

    • квадрипарез (отказ всех четырех конечностей);
    • слабость лицевых мышц;
    • снижение когнитивных способностей;
    • парез глаз;
    • миоз;
    • вегетативная нестабильность;
    • атаксия;
    • ипсилатеральная слабость лица;
    • ипсилатеральная потеря чувствительности;
    • косоглазие;
    • миоз;
    • спутанность сознания.

    Другие симптомы мозговых кровоизлияний это:

    • внезапная слабость;
    • покалывание конечностей;
    • паралич лица, рук или ног (односторонний или полный);
    • внезапная сильная головная боль;
    • затрудненное глотание;
    • нарушение зрения в одном или обоих глазах;
    • потеря равновесия;
    • нарушение координации;
    • головокружение;
    • нарушение языковых навыков (чтение, письмо, речь, понимание прочитанного);
    • тошнота, рвота;
    • апатия, сонливость;
    • потеря сознания;
    • делирий (расстройство психики, которое может привести к коме, нарушение понимания того, что говорят, галлюцинации, бред).

    Лечение внутримозгового кровоизлияния

    При обнаружении признаков внутримозгового кровотечения лечение следует начинать немедленно.

    Медикаментозное лечение внутричерепного кровоизлияния главным образом сосредоточено на минимизации последствий травмы и стабилизации пациента в предоперационной фазе.

    Последние данные клинических испытаний показывают, что лечение с помощью рекомбинантного фактора VIIa (rFVIIa) в течение 4 часов после начала внутримозгового кровоизлияния ограничивает рост гематомы, снижает смертность и улучшает функциональные результаты больных в течение 90 дней. Однако изучение действия этого препарата не показало значительного улучшения клинических показателей пациентов в долгосрочной перспективе.

    Для стабилизации работы дыхательных путей выполняется интубация трахеи. Показатель давления удерживается на уровне менее 130 мм рт. ст. во избежание гипотонии. Раннее лечение пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно важно, поскольку может уменьшить разрастание гематомы и улучшает неврологический исход.

    Основные цели лечения это:

    • быстрая стабилизация жизненных показателей;
    • интубация и гипервентиляция при повышении внутричерепного давления;
    • поддержание эуволемии (идеального количества жидкости в теле) путем введения гипотонических жидкостей;
    • избегание гипертермии;
    • переливание плазмы;
    • введение добавок витамина К;
    • переливание тромбоцитов;
    • введение противосудорожных препаратов;
    • принятие мер по сдерживанию роста гематомы (при помощи медикаментозных средств).

    ©Mayfield Brain & Spine

    by Ann Pietrangelo, Medically Reviewed by Deborah Weatherspoon, Ph.D., R.N., CRNA

    © — The Internet Stroke Center.

    David S Liebeskind, MD; Chief Editor: Helmi L Lutsep, MD

    © 2016 Merck Sharp & Dohme Corp.,

    a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA

    У нас также читают:

      — Сердце и секс — воздействие секса на сердечно-сосудистую систему

    — Болезнь Лайма — что это такое, как проявляется, стадии заболевания, как избежать болезни

    — Лечение хориокарциномы, трофобластической болезни. Режимы химиотерапии — что такое хориокарцинома. Классификация трофобластической болезни, виды метастазов, стадии по факторам риска, методы лечения. Режимы химиотерапии при трофобластических опухолях для больных низкого риска и с плохим прогнозом

    Источник: http://www.medicinform.net/nevro/nevro_pop34.htm

    Коды по МКБ-IО: 161.0-161.9. Внутримозговое кровоизлияние.

    Классификация внутримозговых гематом

    Внутримозговые гематомы, помимо этиологии, подразделяют по локализации и объёму. В подавляющем большинстве случаев (до 90%) гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают лобарные, латеральные, медиальные и смешанные внутримозговые гематомы (рис. 30-1).

    Рис. 30-1 . Внутримозговые гематомы разных локализации и объёма ( КТ): а — небольшая смешанная внутримозговая гематома правого зрительного бугра, внутренней капсулы и подкорковых ядер; незначительная компрессия и смещение задних отделов III желудочка влево; б — внутримозговая гематома правой теменной доли, средних размеров; умеренное смещение срединных структур влево; в — большая смешанная внутримозговая гематома передних отделов левого полушария с прорывом в правый боковой желудочек; выражены компрессия и дислокация мозга вправо.

    • Лобарными называют кровоизлияния, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли, или долей, головного мозга.

    • Кровоизлияния в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы) принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияния в таламус — как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы) .

    • На практике чаще всего встречают смешанные внутримозговые гематомы, когда кровь распространяется в пределах нескольких анатомических структур.

    Гематомы задней черепной ямки составляют около 10% всех внутримозговых гематом. Чаще всего они расположены в мозжечке, реже — в стволе головного мозга, где их «излюбленной» локализацией бывает мост (рис. 30-2).

    Рис. 30-2. Внутримозговая гематома червя и обоих полушарий мозжечка (КТ).

    Кровоизлияния в медиальные отделы больших полушарий мозга, а также гематомы задней черепной ямки приблизительно в 30% случаев сопровождаются прорывом крови В желудочковую систему.

    Объём внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте может варьировать в очень широких пределах — от нескольких миллилитров до 100 мл и более (см. рис. 30-1, 30-2) . Существуют различные способы определения объёма гематомы.

    Наиболее простой из них — способ расчёта объёма по данным КТ с использованием следующей формулы: максимальная высота х максимальная длина х максимальная ширина : 2. Распределение гематом по объёму весьма условно. Принято деление на небольшие (до 20 мл), средние (20-50 мл) и большие (>50 мл) гематомы. Небольшие, средние и большие гематомы встречают приблизительно с одинаковой частотой.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Клиническая картина внутримозгового кровоизлияния довольно типична. Заболевание имеет острое внезапное начало, часто на фоне высокого АД. Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, быстрое развитие очаговых симптомов, за этим следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния.

    Угнетению сознания может предшествовать короткий период психомоторного возбуждения. Субкортикальные кровоизлияния могут начаться с эпилептиформного припадка.

    Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации гематомы.

    Типичными очаговыми симптомами с учётом наиболее частой локализации внутримозговых гематом бывают гемипарезы, нарушения речи и чувствительности, лобные симптомы в виде нарушений памяти, критики, поведения.

    Тяжесть состояния больного непосредственно после кровоизлияния и в последующие дни зависит прежде всего от выраженности обще мозговых и дислокационных симптомов, в свою очередь обусловленных объёмом внутримозговой гематомы и её локализацией. При обширных кровоизлияниях и кровоизлияниях глубинной локализации в клинической картине довольно быстро появляется вторичная стволовая симптоматика, обусловленная дислокацией мозга. Для кровоизлияний в ствол мозга и обширных гематом мозжечка характерно быстрое нарушение сознания и витальных функций. Наиболее тяжело протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему (рис. 30-3). Для них характерны появление горметонических судорог, гипертермии, менингеальных симптомов, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

    Выраженность очаговых симптомов при паренхиматозных кровоизлияниях зависит главным образом от локализации гематомы. Небольшие гематомы в области внутренней капсулы могут приводить к значительно более грубому очаговому синдрому, чем гематомы большего объёма, расположенные в функционально менее значимых отделах мозга.

    ТЕЧЕНИЕ

    Наиболее тяжёлым периодом кровоизлияния, особенно при обширных гематомах, бывают первые 2-3 нед болезни. Тяжесть состояния больного на этом этапе обусловлена как самой гематомой, так и нарастающим в первые дни заболевания отёком мозга, что проявляется в развитии и прогрессировании общемозговых и дислокационных симптомов. Отёк и дислокация мозга становятся основной причиной смерти больных в остром периоде заболевания. Для этого периода типичны также присоединение или декомпенсация имевшихся ранее соматических осложнений (пневмония, нарушение функций печени и почек, сахарный диабет и др.).

    Рис. 30-3. Большая смешанная гематома глубинных отделов левого полушария с прорывом в III желудочек, частичным заполнением кровью боковых желудочков, выраженная дислокация мозга вправо (КТ).

    В связи с обездвиженностью больного большую опасность на этом этапе заболевания представляет тромбоэмболия лёгочной артерии. К концу 2-З-й недели заболевания у выживших больных начинается регресс общемозговых симптомов, на первый план выходят последствия очагового поражения мозга, в дальнейшем определяющие степень инвалидизации больного.

    ДИАГНОСТИКА

    Основной метод диагностики при остром нарушении мозгового кровообращения — КТ или МРТ. Эти методы позволяют дифференцировать тип инсульта, определить локализацию и объём внутримозговой гематомы, степень сопутствующего отёка и дислокации мозга, наличие и распространённость вентрикулярного кровоизлияния. Исследование нужно выполнить как можно раньше, так как его результаты в значительной степени определяют тактику ведения и лечения больного. Необходимы также повторные КТ-исследования, позволяющие про следить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике. Последнее особенно важно для своевременной коррекции медикаментозной терапии. Оценка данных КТ, как правило, не представляет трудностей независимо от срока, прошедшего после начала заболевания. Трактовка данных МРТ представляется более сложной, что обусловлено изменением МР-сигнала в зависимости от эволюции гематомы. Наиболее частый ошибочный диагноз — «внутримозговая опухоль с кровоизлиянием» .

    Дифференциальная диагностика

    Геморрагический инсульт следует дифференцировать прежде всего от ишемического, составляющего до 80-85% всех инсультов. Поставить точный диагноз необходимо, чтобы как можно раньше начать соответствующую терапию.

    Дифференциальная диагностика по клиническим данным не всегда возможна, поэтому предпочтительно госпитализировать больных с диагнозом «инсульт» в стационары, оснащённые КТ- или МРТ -оборудованием. Для ишемического инсульта характерны более медленное нарастание обще мозговых симптомов, отсутствие менингеальных симптомов, в ряде случаев — наличие предвестников в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, нарушения сердечного ритма в анамнезе. Ликвор, взятый с помощью люмбальной пункции, при ишемическом инсульте имеет нормальный состав, при геморрагическом — может содержать примесь крови. Необходимо подчеркнуть, что при общем тяжёлом состоянии больного люмбальную пункцию лучше не делать или выполнять с большой осторожностью, поскольку выведение ликвора может вызвать дислокацию мозга.

    Внутримозговые гематомы гипертонического генеза необходимо также дифференцировать от гематом другой этиологии, а также от кровоизлияний в очаг ишемии или опухоль. Большое значение при этом имеют анамнез заболевания, возраст больного, локализация гематомы в веществе мозга. При кровоизлиянии из аневризмы гематомы имеют типичную локализацию — медиобазальные отделы лобной доли при аневризмах передней мозговой/передней соединительной артерии (рис. 30-4) и базальные отделы лобной и височной долей, прилежащие к сильвиевой щели, при аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии. При МРТ можно также видеть саму аневризму или патологические сосуды артерио-венозной мальформации (рис. 30-5). При подозрении на разрыв аневризмы или артерио-венозной мальформации, на что в первую очередь может указывать молодой возраст больного, необходимо проведение ангиографического обследования.

    Рис. 30-4. Типичная локализация внутримозговой гематомы при разрыве аневризмы передней мозговой/ передней соединительной артерии (КТ). Видна гематома медиобазальных отделов левой лобной доли (а) с прорывом в желудочковую систему (б).

    Рис. 30-5. Внутримозговая гематома необычной формы при разрыве артерио-венозной мальформации колена мозолистого тела: а — при КТ видна гематома в проекции передних отделов мозолистого тела и глубинных отделов лобной доли, охватывающая передний рог бокового желудочка; б — при ангиографии (боковая проекция) заполняется небольшая артерио-венозная мальформация в проекции колена мозолистого тела (указана стрелкой).

    ЛЕЧЕНИЕ

    Лечение больных с внутримозговой гематомой может быть консервативным и хирургическим.

    Вопрос о тактике лечения необходимо решать на основании результатов комплексной клинико-инструментальной оценки больного и обязательной консультации нейрохирурга.

    Медикаментозная терапия

    Принципы консервативного лечения больных с внутримозговыми гематомами соответствуют общим принципам лечения больных с любым видом инсульта.

    Мероприятия по лечению больного с подозрением на внутримозговую гематому нужно начинать на догоспитальном этапе, где следует в первую очередь оценить адекватность внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При признаках дыхательной недостаточности необходима интубация с подключением ИВЛ. В коррекции состояния сердечно-сосудистой системы наибольшее значение имеет нормализация АД: как правило, у больных с геморрагическим инсультом оно резко повышено.

    В стационаре следует продолжить мероприятия по обеспечению адекватного внешнего дыхания и оксигенации крови, нормализации функций сердечнососудистой системы, поддержанию водно-электролитного баланса. Важнейшее мероприятие — про ведение терапии, направленной на уменьшение отёка мозга.

    Рекомендуют применение гемостатических препаратов и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки. Необходима профилактика тромбоэмболии. Большое значение имеет тщательный уход за больным.

    При коррекции АД следует избегать его резкого и значительного снижения, так как это может привести к снижению перфузионного давления, особенно в условиях внутричерепной гипертензии. Рекомендуют поддерживать среднее АД на уровне 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления используют осмодиуретики в сочетании с салуретиками при условии контроля электролитов крови не реже 2 раз в сут, барбитураты, внутривенное ведение коллоидных растворов.

    Использование глюкокортикоидов неэффективно. Медикаментозную терапию необходимо проводить в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние цереброваскулярной системы и жизненно важных функций. Объём мониторинга зависит от степени тяжести больного.

    При лечении больного с внутримозговой гематомой необходимо учитывать, что гипертоническая болезнь приводит к пора жен ию не только сосудистой системы мозга, но и других органов и систем. Больные с гипертонической болезнью часто имеют различные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, ожирение) , поэтому для больных с внутримозговой гематомой характерно быстрое присоединение различных соматических осложнений.

    Хирургическое лечение

    Решение вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству п о поводу внутримозговой гематомы зависит от многих факторов, наиболее важные из них — объём, локализация излившейся крови и состояние больного. Несмотря на многочисленные исследования, касающиеся целесообразности хирургического лечения внутримозговых гематом, единого мнения по этому вопросу нет. Рандомизированные исследования не смогли доказать преимущества того или иного метода. Нерандомизированные исследования свидетельствуют об эффективности операции при определённых условиях и в определённых группах больных.

    При обосновании операции основная цель — спасение жизни больного, поэтому большинство вмешательств выполняют в ближайшие сроки после кровоизлияния.

    В некоторых случаях удалять гематомы можно для того, чтобы эффективнее устранить очаговые неврологические нарушения. Подобные операции могут быть отсроченными.

    Сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения показал, что при супратенториальных гематомах объёмом до 30 мл хирургическое лечение нецелесообразно независимо от локализации гематомы, так как гематомы небольшого объёма редко бывают причиной витальных нарушений. При гематомах объёмом более 60 мл исход В целом хуже при консервативном лечении. у больных с гематомами среднего объёма (30-60 мл) наиболее сложно определить показания к операции и выбрать способ хирургического вмешательства.

    В этих случаях прогностически значимыми бывают степень нарушения сознания, выраженность дислокационных симптомов, локализация гематомы, выраженность перифокального отёка мозга, наличие сопутствующего вентрикулярного кровоизлияния. Противопоказанием к операции считают коматозное состояние, особенно с выраженным нарушением стволовых функций, так как при попытках оперировать таких больных летальность достигает 100%. Неблагоприятна локализация гематом в глубинных структурах.

    При гематомах мозжечка показания к операции шире, так как гематомы этой локализации могут приводить к быстрому нарушению витальных функций. Таким образом, хирургические вмешательства, направленные на удаление внутримозговой гематомы, показаны преимущественно больным с лобарными или латеральными гематомами объёмом более 50 мл, а также больным с гематомами мозжечка.

    Выбор метода операции зависит прежде всего от локализации и размеров гематомы. Лобарные и латеральные гематомы лучше удалять прямым способом. в последние годы довольно широко применяют также пункционно-аспирационный метод с локальным фибринолизом. При медиальных и смешанных инсультах более щадящим считают стереотаксическое удаление гематом. Вместе с тем при стереотаксическом удалении рецидивы кровотечения возникают чаще, так как в ходе операции невозможно проведение тщательного гемостаза.

    Помимо удаления гематом при геморрагическом инсульте может возникнуть необходимость в дренировании желудочков. Наложение наружных вентрикулярных дренажей показано при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, окклюзионной водянке у больных с гематомами мозжечка, а также для контроля внутричерепного давления.

    ПРОГНОЗ

    Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. Общая летальность достигает 60-70%, после удаления внутримозговых гематом — около 50%.

    Основными причинами смерти как оперированных, так и неоперированных больных бывают нарастающий отёк и дислокация мозга (30-40%) . Вторая по частоте причина — рецидив кровоизлияния (10-20%) . Примерно 2/3 больных, перенёсших инсульт, остаются инвалидами. Основными факторами, определяющими исход заболевания, считают объём гематомы, сопутствующий прорыв крови В желудочки, локализацию гематомы в стволе мозга, предшествующий приём антикоагулянтов, предшествующее заболевание сердца, пожилой возраст.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Неблагоприятные исходы геморрагического инсульта ещё раз подчёркивают важнейшее значение профилактики заболевания. Основные мероприятия в этом направлении заключаются в том, чтобы как можно раньше выявить и провести систематическое адекватное медикаментозное лечение больных, страдающих гипертонической болезнью, что позволяет уменьшить риск инсульта на 40-50%, а также устранить факторы риска гипертонической болезни и инсульта: курение, приём больших доз алкоголя, сахарный диабет, гиперхолестеринемию.

    Комментарии

    Еще советуем почитать:

    • Вы здесь:  
    • Главная
    • Неврология
    • Сосудистые заболевания головного мозга
    • Внутримозговые гематомы. Клиника (симптомы), диагностика и лечение

    Неврология

    Обновленные статьи по неврологии

    © 2018 Все секреты медицины на МедСекрет.нет

    Источник: http://www.medsecret.net/nevrologiya/szgm/510-vnutrimozgovye-gematomy

    Внутримозговое кровоизлияние: причины, симптомы и лечение

    Внутримозговое кровоизлияние – это острое состояние, характеризующееся кровоизлиянием в ткань головного мозга, чаще в результате разрыва кровеносного сосуда. Как правило, у пострадавшего фиксируются как общемозговые симптомы, связанные с резким повышением внутричерепного давления (головная боль, рвота), так и очаговые (нарушения движений, чувствительности), возникающие при повреждении различных отделов ЦНС. Диагностика и лечение внутримозговых кровоизлияний должны проводиться на базе лечебных учреждений, оборудованных для терапии подобных больных.

    Причины возникновения

    Согласно мкб10 внутримозговое кровоизлияние возникает в результате наличия как предрасполагающих факторов, так и факторов, инициирующих разрыв сосуда. К предрасполагающим факторам относят:

    1. Аневризма сосуда, характеризующаяся местным расширением стенки сосуда (чаще артерии). Аневризмы бывают врожденные или же приобретенные.
    2. Сосудистая мальформация, характеризующаяся неправильным соединением множества небольших артерий и вен без капиллярного русла.
    3. Васкулит, связанный с воспалением стенки сосуда.
    4. Атеросклеротическое повреждение стенки сосуда.

    Читайте о факторах риска при мозговом кровоизлиянии новорожденных: основные причины патологии.

    Узнайте, чем опасно обширное кровоизлияние в мозг: последствия для пациентов.

    Однако одних только предрасполагающих факторов недостаточно. Для разрыва сосуда должен воздействовать инициирующий фактор:

    • гипертонический криз (часто у пожилых);
    • нарушения свертываемости крови;
    • ряд наркотических веществ, которые нарушают тонус сосудов;
    • внутриопухолевое кровоизлияние.

    Совместное действие нескольких факторов влечет за собой разрыв кровеносного сосуда, что приводит к развитию симптомов. Виды кровоизлияния:

    1. Субдуральное – характеризуется скоплением крови под твердой мозговой оболочкой.
    2. Субкортикальное мозговое кровоизлияние в полушария со скоплением крови на границе между корковыми отделами.
    3. Субарахноидальное – скопление крови под паутинной мозговой оболочкой.
    4. Внутрижелудочковое, характеризующееся попаданием крови в желудочки головного мозга.
    5. Смешанное, сочетающее в себе несколько видов кровоизлияний.

    Установить конкретный вид кровоизлияния помогают КТ и МРТ диагностика.

    Характерные симптомы

    Проявления внутримозгового кровоизлияния определяются локализаций поражения, особенностями организма больного. Однако выделяют ряд характерных признаков, в первую очередь связанных с общей симптоматикой:

    1. Начало заболевания острое, что связано с внезапным разрывом сосуда и кровоизлиянием в головной мозг.
    2. Первые симптомы заболевания развиваются на фоне гипертонического криза.
    3. Для начального этапа развития болезни характерно потеря сознания в связи с нарастанием внутримозгового давления.
    4. Тошнота, рвота, распирающая головная боль.
    5. Отдельная неврологическая симптоматика, связанная с очаговым характером поражения.

    Неврологические симптомы зависят от локализации места разрыва сосуда, скопления крови под мозговыми оболочками:

    1. При поражении базальных ядер отмечается потеря чувствительности, отсутствие движений на одной половине тела, нарушения движения глаз, зрения, проблемы с речью.
    2. При поражении коркового вещества больших полушарий симптомы зависят от места кровоизлияния.
    3. Повреждение таламуса приводит к нарушениям чувствительности, мышечных движений и движения глаз в вертикальном направлении.
    4. При повреждении мозжечка возникают: системные головокружения, рвота, нарушения походки, возможно развитие вклинивания ствола головного мозга в отверстие выхода из черепа, что при неоказании медицинской помощи, приводит к летальному исходу.

    Основные проявления внутримозгового кровоизлияния сочетают в себе различные симптомы, описанные выше. Они уже на этапе внешнего осмотра пациента позволяют поставить правильный диагноз.

    Диагностика заболевания

    Ведущее место в постановке диагноза занимает внешний осмотр больного с внимательной оценкой неврологических функций, а также сбор жалоб, истории развития симптомов, перенесенных или имеющихся заболеваний. Помимо этого, с успехом используют методы нейровизуализации, позволяющие локализовать очаг кровоизлияния и определить дальнейшую тактику лечения:

    1. Компьютерная томография, основанная на рентгенологическом методе, позволяет получить послойные срезы головного мозга на различном уровне. Благодаря этому врач может легко обнаружить следы кровоизлияния и косвенно оценить его объем.
    2. Магнитно-резонансная томография позволяет получить более точное изображение, однако ее проведение занимает 15–30 минут, что критично при внутримозговых кровоизлияниях.

    Иногда больным проводят люмбальную пункцию для оценки спинальной жидкости. При наличии кровоизлияния, цвет спинномозговой жидкости изменяется, имеет красноватый оттенок. Это позволяет судить о наличии факта разрыва сосуда, но ничего не говорит о месте скопления крови.

    Читайте, почему происходит субарахноидальное кровоизлияние в мозг – острая патология кровообращения.

    Чем грозит пациенту кавернома головного мозга: необратимые последствия.

    Знаете ли вы, что геморрагический спинальный инсульт встречается при высоком кровяном давлении?

    Основные способы лечения

    Лечение больных с внутримозговым кровоизлиянием делится на два больших подвида: консервативное и хирургическое. Консервативная терапия проводится всем больным с внутримозговым кровоизлиянием и включает в себя поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Как правило, пациентам показано подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Внимание уделяют профилактике последующей тромбоэмболии, а также лечению сопутствующих заболеваний.

    Нейрохирургическое лечение назначается после проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии и показано в следующих случаях:

    1. Локализация гематомы позволяет провести ее хирургическое удаление (поверхностное расположение в полушариях мозга, мозжечок, ствол головного мозга).
    2. Разрыв сосуда, обусловленный аневризмой.

    Адекватное нейрохирургическое лечение должно быть проведено в первые два дня после начала заболевания. По истечении этого срока оно неэффективно и может только ухудшить дальнейший прогноз у больного.

    Источник: http://golmozg.ru/zabolevanie/vnutrimozgovoe-krovoizliyanie.html

    Кровоизлияние в головной мозг: виды, проявления, причины и последствия

    Внутримозговое кровоизлияние – опасное для жизни состояние, характеризующееся излитием крови из сосудов головного мозга в ткани или желудочки последнего. У взрослых старшелет геморрагический инсульт (так еще называется кровоизлияние мозга) составляет 15-20% от всех случаев ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения). У молодых ишемический и геморрагический инсульты случаются примерно с равной вероятностью. У детей же преобладает внутримозговое кровоизлияние.

    ОНМК по геморрагическому типу

    Часто такое состояние приводит к стойким нарушениям в работе различных органов, коме или смерти. Своевременная госпитализация больного необходима для предотвращения этих серьезных последствий. Основной и эффективный метод лечения – операция.

    Классификация

    Кровь из сосудов может изливаться непосредственно в ткани головного мозга, желудочки или под оболочки. Возможны смешанные варианты с формированием нескольких очагов поражения. Таким образом, по локализации внутримозговое кровоизлияние бывает:

    • Паренхиматозное (поражение мозговых тканей).
    • В желудочки.
    • Субарахноидальное (под паутинную оболочку).
    • Субдуральное (под твердую мозговую оболочку).
    • Эпидуральное (кровь скапливается под костями черепа, над твердой оболочкой).
    • Смешанное.

    Паренхиматозное внутримозговое кровоизлияние также можно поделить на разновидности:

    • поражение лобной, височной, теменной, затылочной долей;
    • субкортикальное (в полушария);
    • поражение стволового отдела.

    Локализация кровоизлияния в мозг напрямую влияет на особенности симптоматики и тяжесть последствий. Стволовой отдел, например, содержит центры, отвечающие за витальные функции, поэтому поражение данной области может закончиться смертью.

    Внутричерепное кровоизлияние в чрезвычайно опасно, особенно при формировании гематомы в области жизненно важных центров или излитии крови в желудочки. Данное состояние может сопровождаться сдавливанием или дислокацией мозговых структур, что приводит к тяжелым последствиям (кома, смерть).

    Почему возникает внутримозговая гематома?

    Причины для внутричерепного кровоизлияния разнообразны:

    • Аневризмы и артериовенозные мальформации.
    • Разрыв сосуда на фоне повышения АД (гипертонический криз).
    • Травма головы (как с переломами костей черепа, так и без них).
    • Опухоль головного мозга, прорастающая сосуды и разрушающая их. Обычно такая ситуация возникает у пациентов со злокачественными новообразованиями. Опухоль, не имеющая четкой границы, нередко распространяется на сосуды, тем самым повышая риск кровоизлияния мозга.
    • Прием антикоагулянтов (несоблюдение допустимой дозировки).
    • Некоторые системные заболевания (амилоидоз).

    Таким образом, кровотечения в полости черепа могут возникнуть вследствие разных механизмов. Травма головы с развитием кровоизлияния мозга чаще встречается у молодых. Наиболее распространенные причины геморрагического инсульта в старшем возрасте — повышение артериального давления, сосудистые аномалии, опухоль.

    Вообще, травма головы рассматривается как отдельное состояние. Под геморрагическим инсультом обычно понимают нетравматическое кровоизлияние мозга. Травма не всегда сопровождается разрывами сосудов или переломами костей черепа, как, например, сотрясение. Однако в более серьезных случаях кровоизлияния в мозг не избежать. Травма влечет за собой опасные для жизни и здоровья последствия (отек мозга, кома, смерть). Если повреждения настолько серьезны, что сопровождаются кровотечением в желудочки и другие отделы, разрушением отдельных структур или дислокацией мозга, шансы выжить невысоки.

    Мужчина в коме после кровоизлияния в мозг

    Опухоль ухудшает прогноз при кровоизлиянии мозга, так как сама по себе является тяжелой и опасной патологией. Разрастание в полости черепа дополнительного объемного образования ведет к сдавливанию его структур и опасным осложнениям (кома). Если же опухоль становится причиной кровотечения, шансы выжить снижаются. Даже при успешном лечении кровоизлияния, радикально устранить новообразование не всегда возможно. Опухоль может приводить к смерти не только при повреждении стенок сосудов, но и сдавливании желудочков и жизненно важных центров.

    Каковы проявления?

    Симптомы кровоизлияния в мозг зависят от локализации сосудистой катастрофы. На фоне общих проявлений развиваются признаки, характерные для конкретной области поражения. По ним можно предполагать, какой именно участок головного мозга пострадал.

    Основные проявления можно разделить на группы:

    • Общемозговая симптоматика. Причины ее возникновения – отек мозга и повышение давления в полости черепа. Возникновение последнего возможно вследствие нарушения оттока ликвора (последствие кровоизлияния в желудочки), неправильного функционирования гематоэнцефалического барьера при высоком АД, травмы головы. Отек головного мозга возникает также при сдавливании его структур увеличивающейся в размерах гематомой или вследствие дислокации.
    • Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Данная клиника развивается, если кровотечение в полости черепа происходит в пространстве между мозговыми оболочками.

    Менингеальный синдром — совокупность симптомов, вызванных раздражением мозговых оболочек

    • Очаговая симптоматика. Напрямую связана с локализацией сосудистой катастрофы. Поражение нервных центров, отвечающих за контроль тех или иных функций, проявляется по-разному: паралич, онемение, нарушения зрения и речи.

    Обширное внутримозговое кровоизлияние обычно сопровождается развитием отека, смещением структур мозга, их сдавливанием, что проявляется, как правило, общими симптомами (рвота, головная боль, судороги, кома), а также признаками раздражения мозговых оболочек. Очаговая симптоматика начинает выходить на первый план уже после того, как отек начнет спадать, либо при вовлечении в процесс определенных нервных центров с нарушением их функций.

    Признаки, указывающие на повышение внутричерепного давления

    К ним относят группу общемозговых симптомов, которая так или иначе сопровождает любые патологические процессы в полости черепа, будь то кровотечение, воспаление, травма или воздействие токсических веществ. Причины повышения внутричерепного давления следующие:

    • воспаление, одним из характерных проявлений которого является отек;
    • нарушение циркуляции ликвора (кровоизлияние в желудочки с развитием гемотампонады последних) или расстройства кровообращения (гиперволемия);
    • изменение нормального расположения структур головного мозга (травма; сдавливание гематомой, вследствие которого возникает отек).

    Эпидуральная гематома проявляется гипертензионно-дислокационным синдромом

    Полость черепа ограничена по объему, поэтому появление дополнительных образований (опухоль, а в контексте данной темы – гематома), увеличение мозговых структур в размерах вследствие отека сопровождается повышением внутричерепного давления. Признаки этого состояния следующие:

    • Головная боль распирающего характера.
    • Тошнота и рвота.
    • Судорожный синдром.
    • Нарушения зрения вследствие отека дисков зрительных нервов.
    • Угнетение сознания (ступор, сопор, кома).

    Отек головного мозга ведет к сдавливанию его структур в естественных каналах черепа. Так, стволовой отдел ущемляется в затылочном отверстии, что сопровождается нарушением функционирования жизненно важных центров продолговатого мозга и может стать причиной смерти. При дислокации и сдавливании мозговых структур к общим симптомам присоединяются очаговые, так как страдают определенные нервные центры. С течением времени данные проявления начинают преобладать, а когда отек уменьшается, выходят на первый план.

    Признаки внутричепного кровоизлияния обусловлены повышением внутричерепного давления, раздражением оболочек, а также поражением конкретных нервных центров.

    Особенности клиники кровоизлияния при поражении отдельных структур мозга

    Полушария головного мозга имеют разную специализацию

    Когда страдает левое полушарие, частыми проявлениями становятся расстройства движения и чувствительности справа, нарушения речи, проблемы с памятью. Правое полушарие отвечает за восприятие невербальной информации, образное мышление, способность выполнять несколько задач одновременно. При кровоизлиянии в данную область помимо параличей и расстройств чувствительности возникают психические нарушения (агрессия, тревожность, депрессия).

    Кровотечение в желудочки опасно возможностью их гемотампонады (закупорки) и нарушением оттока ликвора. Данная ситуация ведет к повышению внутричерепного давления и тяжелым последствиям (сдавливанию жизненно важных центров, коме, смерти). Не менее серьезные расстройства возникают и при поражении ствола мозга, так как именно там расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. Кровоизлияние мозга с поражением мозжечка сопровождается нарушениями координации движений, затылочной доли – расстройствами зрения, лобной – судорожным синдромом.

    Прогноз

    Шансы выжить при кровоизлиянии мозга обусловлены локализацией поражения, а также причинами, приведшими к этому состоянию. Травма или опухоль наиболее часто сопровождаются такими опасными осложнениями, как отек мозга и кома. Излитие крови в желудочки или ствол мозга также крайне серьезно, так как нередко ведет к нарушениям дыхания и работы сердца. Сопутствующая травма черепа с повреждением и смещением структур мозга уменьшает шансы на благоприятный исход.

    Последствия кровоизлияния в мозг зависят от того, насколько большой была гематома и как быстро пациенту была оказана помощь

    Не стоит забывать и о предшествующем состоянии организма. Тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст не способствуют повышению шансов на выздоровление. Объем и своевременность оказания помощи тоже влияют. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода.

    • Татьяна к записи Прогноз после инсульта: насколько долгой будет жизнь?
    • Мусаев к записи Длительность лечения менингита
    • Яков Соломонович к записи Последствия ОНМК для жизни и здоровья

    Копирование материалов сайта запрещено! Допускается перепечатывание информации только при условии указания активной индексируемой ссылки на наш веб-сайт.

    Источник: http://golovalab.ru/insulto/simptomy/krovoizliyanie-v-golovnoj-mozg.html

    vasherezume.ru


    Смотрите также

 
ЕВРОМЕД - лечебно-диагностический центр | Тюмень, ул. М. Горького, д. 44, тел. /3452/ 507-543
 
Медицинские услуги в ЛПЦ «Евромед» оказываются платно и по полисам добровольного медицинского страхования.*

* Медицинская помощь без взимания платы Вам может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства:
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. №1382);
По территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2009 г. N 377-п)
Содержание, карта сайта.