сб. с 9:00 до 13:00
|
специалисты
наша лицензия cанитарно- эпидемиологическое заключение |
Что такое кома у человекаКомаКома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса. Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции. В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы. Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон». Кома Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома. Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:
Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС. Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:
Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко. На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы. По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14—13 – умеренное оглушение; 12—10 - глубокое оглушение; 9—8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние. По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:
Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга. Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰). Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина. Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления. Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда. Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери. Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает. Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы. При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний. Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов. Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта. Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз. Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга. Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное. Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком. Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга. Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции. При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях. Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора). Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением. Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния. Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких. Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами. Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ. Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента. Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы. www.krasotaimedicina.ru Кома: насколько это опасно?«Кома» (в переводе с греческого «глубокий сон») – это опасное для жизни состояние с глубоким угнетением центральной нервной системы. Коматозное состояние представляет собой последнюю стадию жизни человека перед смертью мозга. При наступлении комы больному требуется экстренная реанимация и госпитализация. При коме полностью отсутствуют сознание, реакция на боль, реагирование зрачков на свет, часто нет вообще никаких рефлексов (арефлексия). При потере сознания с умеренным угнетением ЦНС рефлексы могут сохраняться. Главная опасность комы состоит в сбоях регуляции мозгом деятельности жизненно важных систем организма. Из-за этого у человека может наступить клиническая смерть (остановка дыхания и сердечной деятельности). Кома имеет несколько стадий развития, наступающих вслед за прекомой – предкоматозным состоянием. Она может развиваться постепенно или наступать внезапно. Подразделяется на виды согласно этиологии. Состояние комы считается предсмертным из-за чрезвычайной опасности для жизни. Тем не менее, известно немало случаев выхода человека из комы и возвращения к полноценной жизни.
Причины комыОсновная причина комы – нарушение обменных процессов в центральной нервной системе. Оно во многом определяется патологическим состоянием, на фоне которого развивается состояние комы. Важно! Медицинская статистика говорит о том, что наиболее частой причиной комы становится инсульт головного мозга. Второе место в мире принадлежит передозировке наркотиков, третье – последствиям сахарного диабета. Довольно велика также доля травм головы в результате ДТП и несчастных случаев.
Классификация: первичная и вторичная комаКома бывает первичной или вторичной. В первом случае она вызвана первичными неврологическими причинами, т.е. первичным поражением головного мозга. Вторичная кома становится результатом вторичных неврологических расстройств, вызванных тем или иным заболеванием. К случаям первичной комы относятся:
Вторичная кома наступает как опасное осложнение хронического заболевания:
Заболевания, угрожающие комой
Кома у детей и беременныхДети более подвержены коме, чем взрослые. Чем меньше возраст ребенка, тем легче у него возникает кома, при условии относительно одинаковых воздействий на ЦНС. Несмотря на это, прогноз при коме у детей благоприятнее. Чем младше ребенок, тем сильнее компенсаторные возможности его организма, тем пластичнее ткани мозга. Из всех видов комы у детей выделяются гипогликемическая и диабетическая комы. Обе связаны с резким колебанием в крови уровня глюкозы. Бывают случаи, когда здоровый с виду ребенок неожиданно теряет сознание, его состояние переходит в коматозное. Нередко у малыша диагностируется сахарный диабет. Кома у беременных женщин несет высокую опасность для жизни. Она может привести к гибели и матери, и ребенка. Причины комы разнообразны, однако у будущей мамы к факторам риска добавляется эклампсия – крайнее проявление токсикоза на поздних сроках беременности. Эклампсический приступ может настигнуть женщину в последние два месяца беременности, во время родов или после них. Причины эклампсии до конца не выяснены. Вскрытие показывает резкое перерождение тканей миокарда, печени и почек, а также кровоизлияния в них.
Виды комыМедицине известно более 30 видов комы, выделенных по принципу происхождения. К коме приводят заболевания внутренних органов и систем, а также разного рода катастрофы (отравления, травмы, голод, утопление и т.д.). Прогнозировать выход из комы и длительность этого состояния практически невозможно. Гипоксическая комаГипоксическая, или аноксическая кома – состояние, вызванное угнетением клеточного дыхания. Причиной может быть блокирование дыхательных ферментов или недостаток поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов. Выделяется несколько подвидов данного вида комы. Например, гипоксемическая кома наступает при непоступлении кислорода из внешней среды (удушение, утопление). Анемическая кома – обусловлена нарушением транспортировки кислорода через кровь при тяжелых анемиях, а также остром тяжелом расстройстве кровообращения. Астматическая кома может возникнуть во время приступа бронхиальной астмы, но может быть также следствием астматического статуса. При респираторной коме причиной является недостаточность функций органов дыхания. Это происходит при нарушениях газообмена в легких.
Церебральная комаЦеребральная кома связана с поражением головного мозга, в результате которого нарушается работа центральной нервной системы. Она бывает:
Токсическая комаТоксическая кома развивается при отравляющем воздействии на организм токсического вещества:
Эндокринная комаЭндокринная кома связана с недостатком или переизбытком гормонов. В результате гормональных сбоев в организме нарушается работа органов и систем. Это может в конечном итоге угрожать жизни. Кома, вызванная гормональной недостаточностью:
Кроме того, возможна кома от переизбытка гормонов, а также передозировки гормональных препаратов.
Кома истощения (голодная кома)Наступает в результате голода, обезвоживания организма (жажды, множественных приступов рвоты). Причиной может быть отсутствие пищи и (или) воды, а также неспособность организма их усвоить в результате тяжелого патологического состояния. Термическая комаТермическая кома – результат сильного воздействия на организм экстремальных температур, как очень высоких, так и слишком низких. В первом случае происходит солнечный или тепловой удар, жизненные функции организма угнетаются от перегревания. Во втором речь идет о замерзании человека – случаи смертельных исходов не редкость при сильных морозах и в наше время.
Искусственная комаИскусственная, или медикаментозная кома вызывается искусственно путем лекарственных инъекций. К этой мере врачи прибегают для замедления и сохранения функций мозга в самых экстренных случаях. Например, если больному предстоит провести поочередно несколько операций. Стадии развития коматозного состояния:Для оценки состояния пациента и оказания экстренной помощи врачи-реаниматологи используют классификацию комы по стадиям развития. Каждая из них отражает степень поражения мозга и угнетения сознания пациента. Всего различают пять степеней:
Состояние пациента может быстро ухудшаться, при этом степени комы очень быстро переходят одна в другую. Поэтому точно разграничить степени поражения сознания бывает сложно. Больному требуется экстренная, неотложная помощь для предупреждения летального исхода.
Шкала комы: Прекома, Кома 1 степени, Кома 2 степени, Кома 3 степени, Кома 4 степени.В неврологии для оценки тяжести коматозного состояния используется специальная шкала, получившая название «шкала Глазко». Степень тяжести нарушения сознания оценивается в ней по трем критериям:
По каждой категории ставятся баллы, общее состояние которых выражает их совокупность:
Выход из комыВывести человека из состояния комы возможно в больнице в отделении реанимации. По пути в больницу врачи скорой помощи ставят предварительный диагноз, оказывают первую помощь. В число мер первой помощи входят поддержание сердечной деятельности, обеспечение проходимости дыхательных путей (противорвотные мероприятия, предупреждение западания языка и т.д.), поддержка нормальных артериального давления и температуры тела. В отделении реанимации больного при необходимости подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, другим системам жизнеобеспечения и контроля основных параметров организма. Диагностические мероприятия включают в себя КТ и МРТ головного мозга, измерения температуры и давления. Кроме поддержания жизненных функций пациента, важным является точное установление патологии, вызвавшей кому. От причины зависит дальнейшее лечение. Например, при травме, опухоли, инсульте, возможно, врачам придется экстренно провести операцию. Если кому вызвала почечная недостаточность, назначается гемодиализ. При диабетической коме врачи регулируют и контролируют уровень сахара и инсулина. При токсической коме проводятся мероприятия для выведения из организма отравляющего вещества. Важно! Шансы на благополучный выход из комы зависят от степени нарушения сознания. Если степень комы относительно невелика (прекома, кома І), то больной может вернуться к нормальной жизни без серьезных последствий. Вторая и третья степени комы – состояние в буквальном смысле между жизнью и смертью, которое может закончиться как возвращением, так и уходом человека. Четвертая степень чаще всего приводит к летальному исходу, выживаемость на данной стадии крайне низкая.
Последствия комыПосле выхода из комы человек может быть в ясном сознании, но может оказаться в растительном состоянии. Коматозные состояния могут повлиять на деятельность ЦНС. Только самые легкие степени комы способны пройти без последствий для организма. Для полного восстановления после комы может потребоваться курс реабилитации сроком от нескольких недель до нескольких лет. Клиническая смертьКлиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и сердца. Это пограничное состояние между жизнью и биологической смертью. Если применить реанимационные мероприятия, из состояния клинической смерти человека можно вывести. Но если этого не сделать в ближайшие 5-6 минут, последствия становятся необратимыми. Начинаются биохимические процессы, при которых организм становится открытой экосистемой для бактерий. Особым критерием для реаниматологов становится смерть мозга, после которой вернуть человека как личность становится нереальным. Отмирание тканей мозга означает возможность жить только в вегетативном состоянии.
Первая помощь при состоянии комыДействия при коме и потере человеком сознания примерно одинаковы. Вы можете ничего не знать о диагнозе пострадавшего, можете быть случайным прохожим. Не спешите принимать упавшего на улице человека за пьяного, лучше постарайтесь помочь. Используйте помощь других неравнодушных людей. Важно! Если утрата сознания произошла с вашим близким человеком дома, первое правило – не пугаться и впадать в шок! Вам нужно срочно действовать! Для оказания первой помощи необходимо:
К какому врачу следует обращатьсяСпасение жизни людей нередко зависит от умения окружающих правильно оценить и среагировать на ситуацию. Есть смысл хотя бы минимально разбираться если не в медицине, то в хронических болезнях своих близких и своих собственных. Если заболевание грозит комой, при любых осложнениях звоните в скорую помощь. Если такой больной потерял сознание, звоните срочно и излагайте названия его заболеваний. И чем быстрее скорая прибудет, тем лучше для больного. Во всех иных случаях нужно просто регулярно наведываться к своему терапевту, врачам-специалистам. Тем более это актуально, если больной наблюдается на диспансерном учете. onevrologii.ru КомаОписание коматозного состояния в медицинских справочниках подразделяется на несколько степеней, начинаясь от пребывания человека в полном сознании и до самой глубокой комы 4 степени тяжести. На практике термин «кома» обычно применяется при обследовании и лечении больных с 1-4 степенью, причем в данной практической терминологии кому по тяжести нарастания различают от 1 до 4 степени: от поверхностного коматозного состояния до глубокой запредельной комы, относящейся к терминальным состояниям. В зависимости от причин, вызвавших кому (травмы, опухоли, кровоизлияния головного мозга, отравления, эндокринные и инфекционные заболевания), и ее степени различаются методы терапии и прогнозы на выход из комы и последствия комы. Подозрение на коматозное состояние – повод к немедленной госпитализации и оказанию экстренной медицинской помощи. Кома в переводе с древнегреческого означает «глубокий сон». Однако от сна, даже очень глубокого, это состояние отличается далеко не в лучшую сторону. Современное определение термина «кома» звучит как максимальная степень патологического торможения активности центральной нервной системы. Такое состояние сильного угнетения ЦНС характеризуется потерей сознания, отсутствием или слабой выраженностью рефлексов и реакций на раздражители, нарушением регуляции процессов жизнедеятельности организма. Часть 1. Кома: причины состоянияПричины развития коматозного состояния обусловлены нарушениями работы структур головного мозга. Различают первичные, вызванные механическими повреждениями тканей при травмах, опухолях различной этиологии, кровоизлияниях при инсультах, и вторичные, спровоцированные метаболическими изменениями (эндокринные, инфекционные заболевания, интоксикации). Процесс развития коматозного состояния провоцируется двусторонним диффузным поражением коры или ствола головного мозга. При втором типе кома является следствием нарушения деятельности ретикулярной формации, расположенной в стволе головного мозга и ответственной за тонус и активность коры больших полушарий. Подобное нарушение вызывает глубокое торможение активности коры. Состояние комы
Кома не является самостоятельным заболеванием. Коматозное состояние проявляется как осложнение основной болезни, травмы или иных факторов, вызвавших нарушения деятельности отделов головного мозга и ЦНС. В зависимости от причин, вызывавших коматозное состояние, различают первичную (неврологическую) и кому вторичного генеза, вызванную соматическим заболеванием. От правильной дифференциации и этиологии зависят как реанимационные и терапевтические меры, так и последствия комы, и прогнозы на выход из комы. Больные могут находиться в коме от нескольких дней (наиболее распространенный вариант) до нескольких лет. Самое длительное коматозное состояние, зарегистрированное на сегодня, составляет 37 лет. Первичная и вторичная комаРазделение причин комы по ее генезу имеет основой причинный фактор: первичная кома обусловлена нарушениями действия непосредственно в тканях головного мозга, вторичная кома проявляется как следствие нарушений функционирования отделов головного мозга, вызванного внешними причинам. Первичная комаПервичная кома (неврологическая, церебральная) возникает при очаговом поражении головного мозга, влекущим за собой патологические реакции со стороны различных органов тела и систем жизнеобеспечения. Структурные нарушения головного мозга вследствие травм, кровоизлияний, развития опухолевых процессов и воспалительных процессов в тканях мозга являются ведущими в патогенезе состояния. Первичная кома подразделяется на следующие типы:
Наиболее частая причина церебральной комы и коматозного состояния в целом – инсульт, геморрагический или ишемический, вызывающий нарушения или полную остановку притока крови к отдельным участкам мозга. Инфаркт мозга (формирование участка мертвой ткани вследствие длительного отсутствия кровоснабжения) и субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь накапливается в пространстве между двумя оболочками мозга — паутинной и мягкой мозговой, также могут вызывать кому;
Неврологическая (церебральная) кома вызывает сильное торможение функций нервной системы вследствие первичного поражения головного мозга. На долю первичной комы относится наибольший процент коматозных состояний. Вторичная кома
Соматогенная кома вторичного генеза провоцируется различными хроническими заболеваниями и состояниями, а также интоксикацией организма. По статистическим данным, на втором месте после инсульта, как причины коматозного состояния, находится кома вследствие использования высоких доз наркотических веществ (14,5% пациентов). Злоупотребление алкоголем также вызывает кому, на долю больных с передозировкой алкоголя приходится 1,3% от общей статистики. Основные типы и причины комы вторичного генеза:
В патогенезе токсической комы вторичного генеза отличием является наличие высоких доз токсина, пришедшего извне или присутствующего в организме, вывод которого организмом не осуществляется по тем или иным причинам;
Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от вызвавшего кому заболевания, коматозные состояния различаются по симптоматике. Различают гипокликемическую, печеночную, тиреотоксическую, диабетическую и прочие виды эндокринных ком. Сахарный диабет занимает третье место среди причин, провоцирующих состояние комы;
Отдельно выделяют вторичную кому психогенного генеза на базе психических отклонений, различая симулированное и истерическое коматозные состояния, а также искусственную контролируемую кому, в которую пациента погружают или поддерживают при помощи медикаментов в случае опасности развития угрожающего жизни процесса в организме. Заболевания, угрожающие комойБольшинство заболеваний и состояний, могущих стать причиной комы, вызывают это патологическое состояние в глубокой стадии развития болезни. Нарушение деятельности эндокринной, дыхательной системы, болезней почек и печени должны достигнуть крайней степени, прежде, чем оказать значительное влияние на угнетение центральной нервной системы. При своевременной диагностике и постоянной терапии большинство болезней и нарушений не вызывают комы. Профилактические, лечебные меры, знание наследственных предрасположенностей и ведение здорового образа жизни позволяют избежать большинства ситуаций, грозящих тяжелыми последствиями комы для организма. Кома у взрослых
Среди наиболее частых причин коматозного состояния у взрослых является инсульт, вызывающий кровоизлияние в головном мозге. На долю цереброваскулярного типа, обусловленного инсультами, приходится более 50% всех случаев. Передозировка наркотическими веществами занимает второе место среди причин коматозных состояний (около 15%), далее следуют гипогликемическая кома – 5,7%, черепно-мозговые травмы, токсическая кома при отравлении лекарственными препаратами, эндокринная диабетическая кома, алкогольные интоксикации. Коматозные состояния отличаются разнообразием симптомов, примерно в каждом 10 случае до госпитализации причина не устанавливается без проведения тщательной диагностики. Кома беременныхКома беременных развивается вследствие нагрузки на организм в процессе вынашивания ребенка. Как правило, мать имеет в анамнезе хронические заболевания, нарушения, патологии, наследственные склонности или особенности образа жизни, провоцирующие развитие критического состояния. Для профилактики тяжелых нарушений необходимо предварительное обследование до беременности, регулярные консультации и наблюдение за здоровьем во время вынашивания, а также соблюдение здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, соблюдение правильного соотношения белков, жиров и углеводов в питании, полноценный отдых, а также поддержание водного и электролитного баланса в организме. Кома опасна для здоровья и жизни как женщины, так и плода. Коматозные состояния являются одной из основных причин летальных исходов при беременности и родах. Оценка факторов риска развития патологического состояния, наблюдение и врачебная коррекция позволяют избежать усугубления ситуации. Основные причины развития коматозного состояния при беременности, как правило, связаны с недостаточной функцией внутренних органов и метаболических нарушениях. Основные факторы риска при беременности:
Как правило, вызывает смерть плода при первых приступах, возможен летальный исход для матери;
При заболеваниях почек необходим постоянный контроль состояния беременной, а также предварительное планирование и подготовка организма к зачатию. При хронической почечной недостаточности плод не получает нужного объема питательных веществ, а организм матери страдает от накопления токсичных веществ, что может вызвать токсическое коматозное состояние. Нефропатия также может проявляться как следствие заболевания атеросклерозом или гипертонической болезнью. Эти же диагнозы могут приводить к инсульту головного мозга беременных. Предкоматозное состояние при нефропатической или церебральной коме, индуцированных нефропатией, отличаются быстрым развитием;
Кома при тяжелой эклампсии может заканчиваться смертью без возвращения в сознание. Преэклампсия и эклампсия возникают как осложнение гестоза (позднего токсикоза беременности) чаще всего на фоне нарушения функций или дистрофии печени, иногда являясь следствием длительного неправильного питания, несоблюдения баланса белков, жиров и углеводов в рационе, а также несоблюдения питьевого режима во время беременности. Однако преэклампсия и эклампсия могут возникать и на фоне полного здоровья беременной. Прекома при эклампсии проявляется судорогами и ригидностью мышц затылка. Судороги при эклампсии кратковременны, но особо опасны для ребенка, вызывая остановку дыхания и приводя к летальному исходу. При особо тяжелом развитии эклампсии кома заканчивается смертью матери;
Опасны как инсулинозависимая форма диабета, так и скрытая. Беременность в данном случае может провоцировать поражения мелких и средних сосудов, а также снижение иммунитета, вызывая подверженность инфекциям, приводящим к частым воспалительным процессам, циститам, пиелонефритам и коматозному состоянию. Сахарный диабет становится фактором риска для развития гипогликемических и гипергликемических видов комы. Развитию комы диабетической также могут способствовать несоблюдение правил введения инсулина, неправильная диета, отсутствие физических нагрузок, употребление алкогольных напитков и стрессы. Беременные с любым типом диабета должны быть поставлены на учет, так как находятся в группе риска. Скрытые формы диабета, не диагностированные до беременности, опасны внезапным развитием коматозных состояний и летальным исходом как для плода, так и для женщины;
К симптомам диабетического кетоацидоза, приводящего к диабетической коме беременных, относят следующие:
Клиническая картина гипогликемической (индуцированной избытком инсулина в организме) комы начинается с явлений тахикардии, дрожи конечностей, побледнения кожных покровов, усиленного потоотделения, чувства голода, агрессивности, тошноты. Далее могут присоединяться такие симптомы, как парестезии, дезориентация, судороги и явления паралича, нарушения в поведении, двигательная дискоординация. Гипогликемическая кома также может быть спровоцирована печеночной недостаточностью, инфекциями, операциями, алкогольным отравлением, стрессами и высокой физической нагрузкой. К особенностям гипогликемической комы относят высокую вероятность возникновения на ранних стадиях беременности. При острой инсулиновой недостаточности и сильно выраженной дегидратации на фоне диабета беременных может развиваться гиперосмолярное некетоацидотическое коматозное состояние. Для первичной дифференциации от других видов комы диабетической у беременных обращают внимание на тургор кожи (пониженный), отсутствие запаха ацетона при дыхании, а также проверяют с помощью пальпации через закрытые веки глазные яблоки на мягкость (при данном виде комы – мягкие). Подобная клиническая картина схожа с проявлениями острого отека мозга и требует тщательной дифференционной диагностики ввиду противоположных подходов к терапии. Лактатацидотическая кома, вызванная избытком лактата, также может быть спровоцирована сочетанием беременности и сахарного диабета. Клиническую картину комы диабетической в данном случае дополняют сильные длительные боли в мышцах и в области сердца, не поддающиеся купированию приемом анальгетиков и антиангинальных медикаментов. Помимо перечисленных заболеваний причинами комы беременных также могут быть анемия различной этиологии, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоз, травмы и поражения головного мозга, аллергии, инфекционные заболевания, опухолевые новообразования и иные патологии. Обследование на факторы риска, проведенное до беременности, плановые наблюдения у врача, лабораторные исследования и соблюдение здорового образа жизни способны максимально обезопасить маму и малыша и снизить вероятность развития патологий. Кома у детей
Этиология комы у детей различается по возрастным периодам. У младенцев в анамнезе превалируют первичные и вторичные нарушения функций ЦНС на фоне инфекционных процессов (генерализованные инфекционные токсикозы, менингит, энцефалит). Среди младших дошкольников самый частый вид комы – токсический, вызванный отравлением лекарственными, бытовыми, химическими средствами. Среди старших дошкольников и младших школьников наиболее распространены черепно-мозговые травмы. У подростков к распространенным причинам токсических ком добавляется передозировка наркотических веществ и алкоголя. Возникновение коматозных состояний в детском и подростковом возрасте провоцируют следующие факторы:
При постановке диагноза у детей обращают внимание на глубину потери сознания (при некоторых видах прекомы ребенок может реагировать на раздражители, отвечать на вопросы), наличие рефлексов (рефлексы Брудзинского и Бабинского, реакция зрачков на свет, спонтанное дыхание) и менингеального комплекса. В случае глубокой комы процедура диагностики включает проверку реакции на боль (щипки, уколы, инъекции). Чем младше ребенок, тем быстрее развивается коматозное состояние. Однако ранний возраст также дает и преимущество более быстрого выхода из комы, восстановления функций в максимально полном объеме вследствие высокой пластичности и способности к компенсации. Часть 2. Виды комыКома подразделяется на виды в зависимости от патогенеза, нарушения или состояния, послужившего причиной ее развития. Гипоксическая комаОстрая гипоксия из-за недостаточного поступления кислорода или нарушений его переноса к тканям мозга является причиной гипоксической или аноксической разновидности дыхательных форм комы, вызванной нарушениями газообмена. Гипоксия подобной стадии может наступать вследствие механического удушения (гипобарической гипоксемии), утопления, анемии (анемическая кома), острых сердечно-сосудистых недостаточностях, расстройствах кровообращения, бронхиальной астмы (астматическая кома). К гипоксическому виду также относят респираторную (респираторно-ацидотическую, респираторно-церебральную) кому, возникающую при недостаточности внешнего дыхания. Острые стадии нарушения газообмена в легких с присоединением гиперкапнии (декомпенсации ацидоза) обуславливают дыхательную недостаточность и приводят к коме. Искусственная кома
Индуцируется в случае невозможности избежать мозговых изменений другим путем при состоянии, угрожающем летальным исходом. Искусственная (медикаментозная) кома рассматривается как крайняя мера при необходимости спасения жизни пациента. Снижение интенсивности церебрального кровоснабжения и уменьшение активности метаболических процессов позволяют избежать или снизить вероятность образования очагов некротизации тканей головного мозга при гипертензии, компрессионном воздействии, отеке головного мозга, кровоизлияниях. Искусственное погружение в состояние комы используется при лечении последствий тяжелых повреждений при черепно-мозговых травмах, заболеваниях сосудов мозга, а также может быть вариантом выбора при длительных операциях или экстренной нейрохирургии. Медикаментозная кома также используется для вывода из эпилептических приступов. Ведутся исследования, подтверждающие эффективность использования искусственно вызванного коматозного состояния при развитии бешенства и для коррекции повышенного внутричерепного давления (гипертензии), не поддающегося терапии другими способами. Состояние искусственной комы достигается путем введения препаратов (препараты первого выбора в России для этих целей – барбитураты, угнетающие функции ЦНС; также возможно использование анестетиков или охлаждения всех тканей тела до 33 градусов). Процедура проводится строго в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии, включает в себя подключение к аппарату искусственной вентиляции легких, аппарату электроэнцефалографии и постоянный контроль специалистов-анестезиологов и реаниматологов. Длительность нахождения пациента в искусственной коме, если она не индуцирована в плановом порядке для хирургических вмешательств, составляет в среднем от нескольких дней до месяцев, в зависимости от характера и степени тяжести травмы или заболевания, послужившего причиной для индукции. Вывод производится после исчезновения симптоматики болезней или последствий травм. Наименее эффективна длительная медикаментозная кома при субарахноидальном кровоизлиянии и мозговом инсульте. Поскольку при экстренном погружении прогнозы выхода из комы и последствия комы даже при контролируемом состоянии не всегда благоприятны, то искусственная кома признается специалистами крайним средством, используемым при состояниях, угрожающих немедленным летальным исходом. Церебральная комаЦеребральная кома – редкое, но очень тяжелое состояние, характеризующееся тяжелым расстройством функций организма. Относится к первичным, индуцируемым прямыми непосредственными церебральными повреждениями. В зависимости от этиологии выделяют апоплексическую церебральную кому, менингеальную форму и коматозное состояние при различных мозговых процессах (новообразования, опухоли и т. д.). В среднем церебральная кома приводит к летальному исходу в 35% случаев. Токсическая комаНамеренное или случайное употребление вредных веществ и ядов, а также эндогенная интоксикация могут приводить к токсической коме. В зависимости от отравляющего вещества токсические комы, вызванные экзогенным отравлением, подразделяют на алкогольные, барбитуратные, угарные (от угарного газа) и т. п. Различные токсины вызывают коматозные состояния, дифференцируемые по видам нарушений и степени тяжести. Тяжелая эндогенная интоксикация организма бывает при печеночной недостаточности и дистрофии печени, почечной недостаточности и нефропатии, панкреатите, провоцируется токсикоинфекциями и инфекционными заболеваниями. Выделяют следующие разновидности токсических коматозных состояний в зависимости от патогенеза:
Термическая кома
Тяжелая форма теплового удара с характерным симптомокомплексом угнетения деятельности центральной нервной системы. Часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе или детским возрастом и является следствием перегрева организма. Неспособность поддерживать терморегуляционные процессы в течение длительного времени, изменение водно-электролитного баланса приводят к различным реакциям организма. Если превалируют церебральные симптомы, возможно наступление состояния термической комы. При первых признаках теплового удара необходимо вызвать врача, до его приезда принять горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, холод на области лба и затылка, если есть возможность, принять прохладную ванну. Перегревание и незначительные тепловые удары не воспринимаются обычно, как состояния, угрожающие здоровью или жизни. Однако термическая кома, прямое следствие теплового удара, может закончится летальным исходом, особенно для страдающих сосудистыми нарушениями и заболеваниями сердца. Соблюдение правил безопасного пребывания на солнце, здоровый образ жизни, своевременное посещение врача помогут избежать внезапных проблем, проявляющихся при нахождении на улице или в жарком помещении. Эндокринная комаК эндокринному типу относятся патологические коматозные состояния, индуцированные избыточным или недостаточным синтезом гормонов или злоупотреблением гормоносодержащими препаратами, что вызывает нарушения в метаболических процессах организма. Кома, вызванная гормональной недостаточностьюК эндокринному типу коматозных состояний, вызванных недостаточным уровнем гормонов, относят следующие разновидности: кома диабетическая, надпочечниковая (при острой недостаточности коры надпочечников, продуцирующей кортикоиды), гипотиреоидная (при значительном снижении продукции тиреоидных гормонов), гипофизарная (резкое уменьшение синтеза гормонов гипофизом). Кома диабетическая
Диабет является причиной коматозных состояний в среднем у 3 пациентов из 100. Кома диабетическая – серьезное осложнение сахарного диабета, появляющееся на фоне острой инсулиновой недостаточности, гиповолемии, нарушений, вызывающих острую гипергликемию и кетоацидоз. К факторам риска относят также стрессы, оперативные вмешательства. Коматозные состояния, вызванные диабетом, бывают кетоацидотические, гипогликемические, гипергликемические, гиперосмолярные, лактоцидемические, различаясь как по этиологии, так и по клиническим признакам. Чаще всего причиной коматозного состояния является нарушение предписаний врача или неверно подобранная терапия. Так, к кетоацидотической коме приводит состояние, когда содержание глюкозы в крови быстро нарастает, так как без инсулина она не может быть переработана организмом. При невозможности переработки в печени начинают продуцироваться новые объемы глюкозы, так как печень реагирует на наличие переработанных веществ в крови. В это же время начинает нарастать продукция кетоновых тел. Если содержание глюкозы превалирует над кетоновыми телами, при этом показатели содержания глюкозы могут превышать норму в 10 раз, происходит потеря сознания с переходом в кому диабетическую. К симптомам гипергликемии относят жажду, сухость во рту, полиурию, слабость, головную боль, смену состояний возбуждения и сонливости, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. В дыхании возможен запах ацетона. Гипергликемическая кома развивается постепенно. В течение 12-24 часов нарастающая гипергликемия способна перейти в кому диабетическую. Последовательно сменяя друг друга, проходят несколько стадий, характеризующихся безразличием к происходящему на начальном этапе развития, далее ситуативной утерей сознания, заканчиваясь комой с полным отсутствием сознания и реакции на внешние раздражители. Диагностика основана на патогенезе, осмотре и лабораторных исследованиях крови, мочи, измерении артериального давления и сердечного ритма. Для терапии комы диабетической данного типа препаратом первого выбора является инсулин и растворы электролитов для восстановления нормального кислотно-щелочного и водно-солевого баланса (от 4 до 7 литров в сутки). При своевременном обращении пациент проводит несколько дней в реанимации, впоследствии переходя в отделение эндокринологии с целью стабилизации состояния. Летальный исход при коме диабетической составляет около 10%, 1 пациент из 10 не выходит из глубокого коматозного состояния. Своевременное обращение к специалисту, регулярные инъекции инсулина и соответствующая терапия при начальных признаках гипергликемии помогают избежать осложнений заболевания. Кома от переизбытка гормоновВыделяют тиреотоксический (возникает чаще как тяжелое развитие базедовой болезни) и инсулиновый, или гипогликемический тип ком, вызванных переизбытком гормонов в организме. Гипогликемическую кому также считают разновидностью диабетической. Кома истощения
Данный тип подразделяют в соответствии с веществом, нехватка которого (или которых) вызывает патологическое состояние. Данный тип относят к комам вторичного генеза. Различают следующие виды в зависимости от причин:
Все виды коматозных состояний истощения подлежат терапии в отделении реанимации, после вывода из острого состояния требуется длительный восстановительный процесс. Часть 3. Стадии развития коматозного состоянияВ зависимости от масштаба поражения организма выделяют несколько стадий. Может наблюдаться ухудшение состояния, когда из легкой стадии развивается тяжелая, причем в динамике порой сложно отделить одну стадию от другой, так как переход может происходить достаточно быстро. Подобный переход (поэтапное угнетение функций мозга при ухудшении состояния пациента) лежит в основе динамического подхода диагностики, основанного Н.К. Боголеповым. Процесс нарушений сознания от видимого здоровья до комы может занимать как несколько минут, так и длиться нескольких суток в зависимости от этиологии и патогенеза. Реанимационные мероприятия, как правило, способны останавливать развитие процесса. Однако все зависит от причин, течения и своевременности принятых мер. Шкала комыСуществуют несколько классификаций, позволяющих диагностировать этапы. При небольших отличиях друг от друга они довольно схожи и подразделяют коматозное состояние на 4 степени (кома 1 степени – кома 4 степени) и прекому, базируясь на степени угнетения центральной нервной системы. Наиболее распространена в диагностике шкала глубины коматозных состояний Глазго (по географическому названию города Глазго, в университете которого была разработана методика). Для расширенной диагностики пользуются также версией Глазго-Питсбурга, модификациями на основе шкалы Глазго для неврологических больных, пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, а также отечественной шкалой А.Р. Шахновича, разработанной в Институте Нейрохирургии им. Бурденко и основанной на оценке 14 наиболее важных неврологических признаках. В основе оценки лежат реакции пациента: открывание глаз, речь и движение. Поскольку по мере углубления стадии первым исчезают «молодые» рефлексы, сменяясь подавлением более ранних, то в шкале оценивают произвольные реакции и основанные на глубоких рефлексах. Количественная шкала Шахновича в большей степени ориентирована на наличие/отсутствие рефлексов, чем шкала Глазго. По шкале Шахновича диагностируют семь стадий, от ясного сознания, до глубокой комы. Стадии 2-4 (по степени оглушения сознания, от умеренного и глубокого до сопора) в других классификациях обычно относят к прекоматозному состоянию. Прекома
Прекома характеризуется оглушением сознания, дезориентацией, способностью пациента выполнять инструкции, отвечать на вопросы (не всегда, в зависимости от этапа), открывать глаза на звуки и болевые раздражители. В то же время в таком состоянии наблюдаются спутанность и нарушения сознания, гиперкинезы, сонливость (сомнолентность), переходящая в сопор (глубокий сон), также являющийся стадией прекомы. Как антагонизм сопору могут наблюдаться проявления психомоторного возбуждения, сменяющиеся вялостью. Рефлексы сохранены, однако нарушена двигательная координация. Общее самочувствие зависит от причины острого состояния. Прекома длится в среднем 1-2 часа, без терапии сменяясь более глубоким коматозным состоянием. Кома 1 степениЛегкая или поверхностная кома 1 степени является «легкой» лишь в сравнении с более острыми состояниями. Стойкие нарушения функций на уровне коры и подкорки головного мозга сопровождаются угнетением поверхностных рефлексов (брюшных и подошвенных), гиперкинезами, судорожными приступами, психомоторным возбуждением, явлениями автоматизма. На мышечном уровне может выявляться как гипотонус, так и гипертонус, сухожильные рефлексы обычно повышены. Наличествуют патологические стопные разгибательные рефлексы. При коме 1 степени пациент может находиться в пограничном сознании, поворачиваться с боку на бок, открывать глаза при звуках или боли, проглатывать жидкости. Однако речь невнятна, присутствует дезориентация, дискоординация сознательных движений, затруднения при ответах на вопросы. Как правило, дыхательные процессы протекают без изменений, со стороны сердечно-сосудистой системы кома 1 степени характеризуется незначительной тахикардией, зрачки реагируют на свет. Могут наблюдаться расходящееся косоглазие и маятниковые движения глаз. Кома 2 степениКома 2 степени отмечается при торможении деятельности подкорковых структур головного мозга и нарушениях, затрагивающих передние отделы ствола. На стадии комы 2 степени контакт с пациентом отсутствует, человек находится в состоянии глубокого сопора. Несмотря на то, что у пациента в состоянии «кома 2 степени» может наблюдаться двигательная активность, она является непроизвольной, движения хаотичны, вызваны зачастую фибрилляцией отдельных групп мышц, тоническими судорогами, спастическими явлениями, повышением и снижением тонуса мышц конечностей. Болевые раздражители не вызывают должную реакцию, также нет реагирования зрачков глаз, чаще всего они сужены. При коме 2 степени может присутствовать патологическое нарушение дыхательной функции (паузы, остановки, шумы, гипервентиляция как следствие излишней глубины вдохов), нередки непроизвольные опорожнения мочевого пузыря, дефекация. Речевая деятельность отсутствует. Отмечается повышенная температура тела, потоотделение, тахикардия, резкие колебания артериального давления. Кома 3 степени
Глубокая (атоническая) кома 3 степени тяжести, характеризуется отсутствием реакции и контактов. По шкале Глазго такому состоянию соответствует диапазон от 4 до 8 баллов. Клиническая картина комы 3 степени внешне схожа с очень глубоким сном. Состояние характеризуется утратой сознания. Кома 3 степени может сопровождаться сохранением чувствительности некоторых болевых рецепторов, а также спастическими сокращениями отдельных групп мышц, судорогами на фоне пониженного мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Зрачки расширены, реакции на световые раздражители нет. Дыхание поверхностное, частое, аритмичное, малопродуктивное, с вовлечением мускулатуры плечевого пояса. Артериальное давление снижено, кожные покровы холодные, температура тела ниже нормы. Мочеиспускание и дефекация непроизвольны. Положительный прогноз восстановления всех функций организма после выхода из комы 3 степени неутешителен, высокий риск летального исхода. Кома 4 степениРиск летального исхода при коме 4 степени (запредельной стадии) приближается к 100%. Кома 4 степени – терминальное («вегетативное») состояние, свидетельствующее о патологических нарушениях функций центральной нервной системы, продолговатого мозга, коры головного мозга. Мозговая деятельность не фиксируется. Отмечается двусторонний фиксированный мидриаз (расширенный зрачок). Рефлексы отсутствуют, развивается истинное недержание мочи и кала. Артериальное давление прогрессивно снижается. Самостоятельное дыхание при коме 4 степени отсутствует по причине угнетения всех рефлексов, пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Без аппарата ИВЛ поддержание жизненных функций невозможно. Часть 4. Выход из комыСредняя длительность данного патологического состояния в среднем составляет от 1 до 3 недель. В зависимости от этиологии и терапии, а также степени тяжести комы прогноз на благоприятный выход из комы различается. Первыми возвращаются рефлексы и вегетативные функции центральной нервной системы. При выходе из комы сознание возвращается постепенно, эпизодически, возможны проявления спутанного сознания, бреда, хаотичных движений, изредка судорог. Как правило, пациенты не помнят время, проведенное в патологическом состоянии. Мозговая активность восстанавливается не сразу, процесс возвращения к самостоятельной жизнедеятельности нередко занимает длительное время, часть которого пациент проводит в отделении интенсивной терапии. Реабилитационные мероприятия проводятся несколькими специалистами: физиотерапевтами, массажистами, неврологами, логопедами, психиатрами и психологами. Если повреждения клеток головного мозга не были необратимыми, то возможно полное восстановление после процесса реабилитации. Уровень ухода во время пребывания в коматозном состоянии обуславливает также наличие осложнений, вызванных атрофией мышц, воспалительными или инфекционными процессами в местах пролежней и т. д. Последствия комыНередко по окончании терапии состояние пациентов продолжает характеризоваться нарушениями памяти, внимания, мыслительных и речевых процессов, личностными изменениями. Отмечаются такие последствия комы, как частичные параличи, нарушения моторных навыков, судорожные приступы, склонность к вспышкам агрессии, раздражительности, депрессии. Часто отмечают неполное восстановление речевых функций, мелкой моторики, частичную амнезию. После искусственной комы нередко наблюдаются галлюцинаторные приступы и ночные кошмары. Если медикаментозное коматозное состояние было длительным, к последствиям комы могут присоединяться воспаления подкожной клетчатки, цистит, воспаление легких, воспалительные процессы в сосудах, связанные с длительным введением медикаментов. Клиническая смерть
Клиническая смерть – промежуточное состояние между жизнью и биологической, или истинной смертью. Характеризуется комой, отсутствием самостоятельного дыхания и сердцебиения, однако на таком этапе, когда органы еще не пострадали от гипоксии. Без реанимационных мероприятий клиническая смерть переходит в биологическую через 3-4 минуты (известны случаи пребывания в состоянии клинической смерти до 6 минут с последующим возвращением к жизни). Немедленно начатые реанимационные мероприятия оказывают значительное влияние на благоприятный прогноз выхода из клинической смерти. Часть 5. Первая помощь при состоянии комыСостояние комы на первых стадиях сложно отличить от потери или нарушений сознания, вызванными иными причинами. Поэтому для оказания первой помощи в таком случае необходимо вызывать бригаду скорой помощи. Если человек находится без сознания, нужно аккуратно уложить его в положение на боку для снижения риска блокады дыхательных путей языком (западание языка в горло при расслаблении мышц), расстегнуть верхние пуговицы, ослабить воротник. При признаках сознания уточнить, что болит, что предшествовало приступу, какие хронические заболевания имеются, есть ли препараты длительного приема, и ожидать приезда специалистов. В список неотложной первой помощи пациенту в коме в условиях реанимации входят меры, обеспечивающие функциональность жизненно важных систем организма: поддержка дыхания (освобождение и санация дыхательных путей, кислородная маска, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких) и поддержка системы кровообращения (используются медикаменты, нормализующие артериальное давление, сердечный ритм, объем и циркуляцию крови). Проводится стабилизация шейного отдела позвоночника при подозрении на травму или при отсутствии возможности исключить травму из анамнеза. Далее проводится общее симптоматическое лечение (в соответствии с симптоматикой) противосудорожными, противорвотными, седативными препаратами, снижение температуры тела, промывание желудка, введение витамина В1, глюкозы, антибиотиков. При точном установлении причин, спровоцировавших состояние, проводится специфическая терапия, направленная на устранение основного заболевания, нарушений или повреждений, а также осложнений, вызванных нахождением пациента в коматозном состоянии. Кома – тяжелое осложнение патологических состояний, угрожающее летальным исходом. Разновидности ее многочисленны, что часто затрудняет диагностику и выбор терапевтической деятельности. Терапия проводится исключительно в условиях отделения реанимации и направлена на сохранение максимальной жизнедеятельности клеток головного мозга. medaboutme.ru Кома: 4 ведущих причины, 7 видов ком, стадии, обзор лечения и неотложная помощьГлавнаяНеврология9 этапов неотложной помощи при таком грозном состоянии, как кома Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма. Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости. Оглушённость – угнетение сознания, которое имеет степени глубины:
Степени комыВсего их четыре:
ЭтиологияСреди причин:
Патогенез комыВ основе всех состояний, независимо от причин возникновения комы, выступает нарушение образования, распространения и передачи импульса в нейронах (клетках головного мозга), возникающее вследствие ухудшения дыхания в тканях, обмена веществ и энергии. Клетки головного мозга являются очень уязвимыми, так как в них отсутствуют запасы кислорода, глюкозы и других веществ, что приводит к резкому снижению функций мозга, когда возникают состояния с дефицитом этих веществ в крови. В коре головного мозга в состоянии комы возникает рассогласованность между нейронами, что влечёт развитие глубокого торможения.Нарушение процессов обмена и гипоксия мозга вызывают целую цепь ответных реакций, приводящих к развитию ацидоза в клетках головного мозга, повышению проницаемости стенки сосудов и развитию отёка. Развитие отёка головного мозга усугубляет гипоксию и ещё сильнее нарушает кровоснабжение. Снижение содержания глюкозы в крови приводит к «голоданию» клетки и накоплению в ней веществ, приводящих к их гибели. Возникает накопление недоокисленных продуктов, которые ведут к развитию ацидоза и нарушению электролитного состава. Это ведёт к усилению отёка и набуханию мозга, развивается внутричерепная гипертензия, которая может привести к дислокации головного мозга – перемещению структур мозга. Прогрессирование нарушений метаболизма головного мозга по мере углубления комы вызывает нарушения дыхания, гемодинамики и развитие полиорганной недостаточности. Опасности (синдромы) коматозных состояний:
Классификация комыПервичные комы:
Вторичные комы:
Неотложная помощьПервая помощь при коме включает следующие действия:
ДиагностикаЛабораторные методы исследования: Инструментальные методы исследования:
Самые распространённые виды комАпоплекическая комаАпоплексическая кома развивается вследствие кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий. Основной причиной развития данного вида комы является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Клинически кровоизлияние в мозг проявляется:
Травматическая комаТравматическая кома возникает вследствие механического повреждения при черепно-мозговых травмах. В результате травмы могут произойти кровоизлияния в мозг, контузия или сдавление мозга, что впоследствии ведёт к отёку и дислокации мозга. Травматическая кома характеризуется:
Эпилептическая комаВо время эпилептического припадка из-за обширного распространения эпилептического разряда по всем участкам головного мозга происходит развитие эпиприпадка и эпистатуса. В дальнейшем на фоне этих процессов развивается кома. Эпилептическая кома характеризуется:
Гипоксическая комаГипоксическая кома развивается при остановке кровообращения на 3 — 5 минут, а также при инфекциях (ботулизм, столбняк, дифтерия), пневмонии, отёке лёгких, энцефалитах и др. Клинически характеризуется:
Диабетическая комаДиабетическая кома представляет собой декомпенсацию сахарного диабета, которая протекает с развитием кетоацидоза. Возникает вследствие недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Обычно развивается постепенно в течении нескольких дней или даже недель. Предвестники диабетической комы:
Диабетическая кома характеризуется:
Печёночная комаПечёночная кома развивается у пациентов с печёночной недостаточностью и является крайней степенью печёночной энцефалопатии. Это состояние развивается в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени и накопления продуктов метаболизма в организме. У таких больных очень быстро развивается отёк мозга, который приводит к дислокации структур мозга и смерти. Печёночная кома характеризуется:
Пищевая комаПищевая кома, или по-другому реактивная гипогликемия, развивается в результате резкого снижения содержания сахара в крови после приёма пищи. Норма глюкозы крови составляет 3,3 – 5,5 ммоль/л. При снижении сахара крови ниже 2 ммоль/л развиваются симптомы гипогликемии. Симптомы:
Выход из комыВыход из комы происходит под воздействием комплексного лечения. Постепенно происходит восстановление функции центральной нервной системы, начинают восстанавливаться рефлексы. Восстановление сознания может сопровождаться бредом и галлюцинациями, а также двигательным возбуждением. Возможны появление судорог с потерей сознания. Существует два пути выхода из комы:
Вегетативное состояние может в дальнейшем через стадию минимального сознания перейти в полное восстановление сознания или в хроническое вегетативное состояние. Существует искусственная или медикаментозная кома – искусственно создаваемое врачами состояние для защиты организма и головного мозга от нарушений. Для введения в кому применяются специальные препараты.Лечение
ЗаключениеВсе комы и коматозные состояния, независимо от причины возникновения, представляют огромную угрозу для жизни пациента и требуют немедленной госпитализации в лечебное учреждение и лечение в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо! (12 оценок, среднее: 4,75 из 5) Загрузка...Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!ustamivrachey.ru |
* Медицинская помощь без взимания платы Вам может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства:
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. №1382);
По территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2009 г. N 377-п)
Содержание, карта сайта.
